山东大学齐鲁医院 黄文倩 译 张师前 校 2014年12月11日-13日，在意大利米兰，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、欧洲放射学与肿瘤学会（ESTRO）与欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）首次联合举办了有关子宫内膜癌的共识会议，并且成立了一个由40多位专家带头的多学科小组，共同讨论子宫内膜癌的诊治问题。在会议前，每个专家小组准备了三个与子宫内膜癌相关的临床问题，涉及范围包括子宫内膜癌的预防与筛查、手术、辅助治疗和晚期及复发疾病的治疗等。专家们根据主题检索了所有相关的医学文献（211篇），并提前进行了回顾。在共识会议期间，专家小组对每一个问题的推荐规范上达成了一致。所有与会者均认同本文意见。本译文详述了共识会议的结果和所依据的临床证据。鉴于文章篇幅30000余字，特别分列为四部分，陆续在本公众号推出，以飨各位。未经允诺，不得转载。——张师前 简介 子宫内膜癌是发达国家中最常见的妇科肿瘤。2012年，欧洲的新发病例将近10万例，年龄标准化死亡率为13.6/10万妇女。子宫内膜癌的累积风险为1.71% [1]。 超过90%的子宫内膜癌发病年龄在50岁以上，平均诊断年龄为63岁。但是仍然有4%的患者在40岁前发病[2]，并且大多数的年轻患者都有保留生育功能的意愿。大部分的子宫内膜癌诊断时为早期（I期占80%），5年生存率可达到95%。但是如果发生了区域播散或远处转移，5年生存期会明显降低，分别为68%和17%[3]。 传统的分类方法将子宫内膜癌分为两个主要的组织病理学和分子类型：I型子宫内膜癌为子宫内膜样腺癌，比较常见，约占80%-90%；II型子宫内膜癌包括非子宫内膜样癌，例如浆液性癌、透明细胞癌和未分化癌、癌肉瘤以及恶性苗勒氏管混合瘤，约占10%-20%[4]。分子学的资料更加丰富了这种二分类法，成为分类的一大依据。I型子宫内膜癌常与PTEN、KRAS、CTNNB1、PIK3CA和MLH1启动子超甲基化有关，而浆液性癌常与经典的TP53基因突变相关。但是由于肿瘤基因存在异质性，这种二分类方法是不完善的，存在一定局限性。例如25%的高级别子宫内膜样腺癌同样存在TP53基因突变，并且具有浆液性癌的生物行为[5]。癌症和肿瘤基因图谱（TCGA）研究网络做了的更加广泛的工作，为我们绘制了子宫内膜癌患者分子景观图，将子宫内膜癌的分类拓展为四类：（1）POLE肿瘤（极端突变）（2）微卫星不稳定型肿瘤（3）TP53突变为主的高拷贝数肿瘤（4）其他突变类型[6]。遗传性子宫内膜样腺癌常见于遗传性非息肉性结肠癌综合征（HNPCC，或称Lynch综合征）的家族中。虽然大部分Lynch综合征相关的子宫内膜癌为I型内膜癌，但是对Lynch综合征患者来说，II型内膜癌的发生率也远高于散发型子宫内膜癌[7]。 虽然大部分的子宫内膜癌患者在诊断时为早期，但是患者不同的个人状况以及组织病理学特征对预后和治疗方法也有很大的影响。由于本文正文都在讲述子宫内膜癌的治疗与管理，本次共识会议的目标是针对特定的临床问题，给出多学科的循证指南，内容囊括子宫内膜癌的诊断、治疗及随访，用来补充欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的临床实践指南（CPG）[8]。 研究方法 2014年，ESMO决定通过召开共识会议，来更新子宫内膜癌的临床推荐指南，共识小组由40位专家组成，包括了ESTRO、ESGO和ESMO三个学会的专家代表。共识小组成员组成了四个工作组，每个工作组指派一位主席和一位副主席。N. Colombo, C. Creutzberg, C. Sessa 三位专家被任命为共识会议主席。 四个工作组主题如下： 1、子宫内膜癌的预防与筛查（主席 F. Amant; 副主席 T. Bosse） 2、子宫内膜癌的手术治疗（主席 C. Marth; 副主席 D. Querleu) 3、子宫内膜癌的辅助治疗（主席 R. Nout; 副主席 M. R. Mirza） 4、晚期与复发子宫内膜癌（主席 J. Ledermann; 副主席 A. González-Martín） 共识会议于2014年12月11-13日在意大利米兰召开。会议前每个工作小组提出了三个相关的临床问题，内容如下： 1、无症状妇女如何监测？ 2、不典型增生、子宫内膜上皮内瘤变及高分化子宫内膜癌患者保留生育功能治疗后如何处理？ 3、哪个分子标记能最好的区分病变的良恶性？ 4、患者个人身体状况如何影响手术效果？ 5、子宫内膜癌手术治疗时淋巴结切除的指征及清扫范围？ 6、不同分期、不同病理学亚型的子宫内膜癌根治术范围？ 7、如何界定需要行辅助治疗的高危患者？ 8、中低危子宫内膜癌患者辅助治疗的循证医学最佳策略？ 9、高危型子宫内膜癌患者辅助治疗的循证医学最佳策略？ 10、晚期或复发子宫内膜癌中手术和放疗的作用？ 11、晚期或复发子宫内膜癌的系统治疗？ 12、目前最佳的靶向治疗药物及如何设计实验评估其临床效果？ 每一个工作小组负责回顾相关文献并起草相关问题的初步推荐意见，小组没有对文献进行系统性检索。在平行会议中，四个工作小组分别进行讨论，并在每一个组所负责的问题的建议上达成一致。随后，每个小组将推荐意见呈献给全体专家，共同进行讨论和修正。证据等级、推荐强度由工作小组采用修正版的美国国家传染病社会公共卫生服务评分系统（表1[9]）评定。最终，全体专家对每个推荐意见进行投票，投票结果用来评价专家间的一致程度。若专家组成员认为其缺乏相关专业经验，或存在利益冲突，可以选择弃权。 本文详述了本次共识会议的结果，并总结了支持推荐意见的相关循证医学证据。所有的推荐意见汇总于附表S1，可以在Annals of Oncology网站上浏览。这些推荐意见是围绕特定临床情景产生，阅读时需要与ESMO的子宫内膜癌诊断、治疗和随访临床实践指南相互参考[8]。 结果 子宫内膜癌的预防与筛查 子宫内膜癌的危险因素 大多数子宫内膜癌患者有明确的外源性雌激素使用史，典型的内膜癌患者常伴有超重（BMI 25-30） 或肥胖（BMI 30），或常常合并其他的代谢综合征（如高血压、糖尿病）。临床证据证实，高体脂率（表现为高BMI、腰围粗及成年后的体重增加）是内膜癌的确切诱发因素，血糖负荷增加则是内膜癌的可能诱因。而循证证据表明喜静的生活习惯（长时间坐着）及成年后体重增加对内膜癌发病的影响有限，并不确切[10]。 BMI指数高的子宫内膜癌患者预后相对良好，因为这类患者的肿瘤级别较低，病理类型常为子宫内膜样腺癌，而且常能早期发现。对于基因型为错配突变以及Lynch综合征患者亚组中，患者的肿瘤类型较特殊，其预后因素和临床结局均较差[10]。 最新的一项纳入6项研究，3132例子宫内膜癌患者的meta分析结果表明，患有代谢综合征的患者患内膜癌的相对危险度（RR）为1.89[95% CI 1.34–2.67, P ≤ 0.001]，其中肥胖患者的相对风险增加最高，为2.21（P ≤ 0.001）[12]。肥胖对子宫内膜癌的风险的影响是随BMI指数而增加的，超重患者RR=1.32（95% CI 1.16–1.50），而肥胖症患者RR=2.54（95% CI 2.11–3.06）[13]。其他类型的代谢综合征如高血压，RR=1.81（P = 0.024）[12]，比值比（OR）=1.77（1.34–2.34）[14]。高甘油三酯血症的影响相对较弱，但仍与内膜癌的发病显著相关（RR=1.17 P < 0.001）[12]。 长久以来，糖尿病，尤其是II型糖尿病一直被视为子宫内膜癌的独立危险因素，糖尿病患者患子宫内膜癌的风险增加两倍（OR 2.1; 95% CI 1.40–3.41）[14]。然而，大多数的II型糖尿病患者都有肥胖的趋势，是一个混杂因素。最近一项来自美国地的流行病学研究对II型糖尿病作为子宫内膜癌的独立危险因素提出了质疑[15]。 未产及不孕同样也是子宫内膜癌经典的危险因素。在不孕的病因中，多囊卵巢综合症（PCOS）是最重要的一个，PCOS患者子宫内膜癌的发生风险提高三倍（OR 2.79–2.89）[16]。与糖尿病一样，肥胖也是一个混杂因素，在BMI调整后，OR值会降低（2.2; 95% CI 0.9–5.7）[17]。 其他与子宫内膜癌相关的危险因素包括无孕激素拮抗的雌激素治疗、分泌孕激素的肿瘤以及早初潮或晚绝经。连续使用5年以上无孕激素拮抗的雌激素将子宫内膜癌的发生风险提高10-30倍[18]。能分泌孕激素的肿瘤即卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，能够增加子宫内膜癌的风险，据报道，将近20%的此类肿瘤患者会继发子宫内膜癌[19]。早初潮和晚绝经将增加子宫内膜癌风险2倍，初潮15岁以后的妇女与初潮年龄小于12的妇女相比，RR值为2.4[20]；55岁后绝经的妇女与50岁前绝经妇女相比，RR值为1.8[21]。 研究表明因为乳腺癌而使用他莫昔芬治疗的妇女子宫内膜癌的发生率相对同龄妇女提高2.53倍（RR=2.53）。发病风险与用药时是否绝经相关。在绝经前使用他莫昔芬的妇女内膜癌发生几率较绝经后妇女增加4倍（95% CI 1.70–10.90）[22]。这种风险同时也受剂量和使用时间的影响。 LS及HNPCC是两种由DNA错配修复导致体细胞突变引起的遗传综合征。拥有MLH1、MLH2、MSH6或PMS2位点突变的妇女，一生中发生子宫内膜癌及结肠癌的几率为40%-60%，发生卵巢癌的几率为9%-12%[23]。 子宫内膜癌的筛查及预防 大多数的子宫内膜癌是无法预防的，但是可以通过改变生活习惯，减少子宫内膜癌的危险因素，采用保护因素来降低子宫内膜癌的发生几率。 1、无症状妇女如何监测？ 无子宫内膜癌危险因素的妇女 目前对于没有子宫内膜癌危险因素的妇女，没有证据表明通过基于人群的筛查有助于早期发现子宫内膜癌。 目前，对于子宫内膜癌没有标准及常规的筛查试验。对于没有异常症状的女性群体，只推荐对Lynch综合征患者进行常规筛查[24,25]。没有证据表明通过超声检查（如经阴道超声）进行子宫内膜癌筛查能降低死亡率。此外，有队列研究指出对无症状妇女进行筛查存在一定的假阳性率，会导致不必要的活检率增加。假阳性结果会给患者带来不必要的焦虑感，而不必要的活检也会带来一系列的并发症[26]。 绝经后的妇女若出现阴道流血、流液或小量出血等症状，应及时将情况反映给医生，对子宫内膜癌前病变进行合适的治疗。 临床推荐1.1：普通人群无内膜癌筛查指征。 证据等级：II级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） 存在子宫内膜癌危险因素的妇女 有无孕激素拮抗的雌激素治疗、晚绝经、使用他莫昔芬、未生育、不孕或无排卵、肥胖、以及有糖尿病或高血压病史的妇女，医生需要告知她们患子宫内膜癌的风险更高，并详细向她们描述子宫内膜癌的早期症状，鼓励她们在出现不规则出血或小量流血时及时就医。 对于有子宫内膜癌危险因素的无症状妇女，若在超声下发现内膜增厚或其他阳性指征，如血管增多、内膜不均质、存在血液回声或内膜厚度超过11mm等，需要根据患者的情况及时处理。医生应向患者解释子宫内膜癌早期筛查的潜在优势、风险及局限性，并获得她们的知情同意。 绝经前使用他莫昔芬的妇女除常规行妇科检查外，无需额外监测。而绝经后使用他莫昔芬的妇女需要了解子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌的临床症状[27]。 一项最近发布的meta分析表明，对使用他莫昔芬治疗乳腺癌的妇女来说，宫内放置左炔诺孕酮节育器有明确的预防息肉的生长的作用。但是目前没有充足的证据证实宫内绝育器是否能降低癌症或癌前病变的发生率[28]。 临床推荐1.2：子宫体原位癌患者应停止使用无孕激素拮抗的雌激素治疗。 证据等级：III级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐1.3：对肥胖、多囊卵巢综合征、糖尿病、不孕症、未育或晚绝经的无症状妇女，不推荐进行常规监测。 证据等级：III级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐1.4：对于成人型颗粒细胞瘤患者，若未行子宫切除术，推荐进行子宫内膜活检。若活检结果阴性，无需继续进行筛查。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐1.5：对于患卵巢上皮癌欲行保留生育功能治疗的患者，推荐于诊断时行子宫内膜活检。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐1.6：不推荐对使用他莫昔芬但无症状的妇女进行定期筛查。 证据等级：III级 推荐强度：B 共识率：94.6%（35）赞同，5.4%（2）反对（37人投票） 子宫内膜癌高危妇女 携带HNPCC相关基因突变，或有携带基因突变的潜在可能（如家族中有相关突变基因）的患者，以及虽然未行基因检测，但家族中拥有常染色显性遗传的结肠癌遗传倾向的患者为患子宫内膜癌的高危妇女。 一项前瞻性观察性队列研究对患有Lynch综合征的妇女进行子宫内膜癌筛查，筛查方法为每年一次门诊宫腔镜检查及内膜活检（OHES），结果表明对于患有Lynch综合征的妇女，使用OHES进行子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生（AEH）的筛查具有高度的准确性[29]。但是，这项结果需要更大的国际联合的研究来证实。 具有或可能具有HNPCC相关突变的妇女，医生应告知她们进行子宫内膜癌早期筛查的好处、风险及局限性。由于目前缺乏确切的临床证据，此项推荐仅基于专家意见。 虽然目前没有足够的证据支持应该对高危妇女每年进行筛查，但是她们患子宫内膜癌的风险高，而子宫内膜癌可能会危及她们的生命，因此推荐从35岁开始进行筛查。由于目前妇科肿瘤的筛查效力并不高（子宫内膜癌及卵巢癌），对于高危妇女，尤其是35-40岁的高危妇女，一旦完成了生育，应考虑选择预防性的子宫切除及双侧输卵管卵巢切除。 对于患有Lynch综合征的妇女，可以选择以下方法： l从35岁起每年进行筛查（推荐） l定期行宫腔镜检查并取内膜活检，或切除子宫（目前的方法） l使用左炔诺孕酮宫内节育器 l对癌前病变积极治疗 l子宫切除及双侧卵巢切除 通过评估患者患有妇科肿瘤易感性综合征的可能性，医生可以为她们提供个体化的风险评估、筛查手段及预防策略，例如定期随访、药物预防或行预防性的手术，来降低此类患有遗传综合征的妇女子宫内膜癌发病率及死亡率。 临床推荐1.7：通过妇科查体、经阴超声及穿刺活检的方法，对所有35岁以上Lynch综合征基因携带者进行监测（每年一次，直到行子宫切除）。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：97.3%（36）赞同，2.7%（1）反对（37人投票） 临床推荐1.8：可以对年龄超过40岁的Lynch综合征基因携带者施行预防性的手术（子宫切除及双侧输卵管卵巢切除），最好采用微创的手术形式，以预防子宫内膜癌和卵巢癌的发生。术前需全面讨论手术的利弊。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 2、不典型增生、子宫内膜上皮内瘤变及高分化子宫内膜癌患者保留生育功能治疗后如何处理？ 保留生育功能治疗后处理 在育龄期诊断为子宫内膜癌的年轻患者较少见。确切来说，只有4%的患者在发病年龄小于40岁[2]。年轻的未绝经子宫内膜癌患者相比于老年患者来说，其分期更早、级别更低，所以预后更好[2,31,32]。 育龄期的年轻子宫内膜癌患者，标准治疗方法是子宫切除加双侧输卵管卵巢切除，然后根据患者自身情况行或不行淋巴结切除。虽然这种治疗方法效果很好，五年生存率为93%，但是术后患者永久地丧失了生育功能。子宫内膜癌的保守治疗常用口服孕激素类药物。在决定进行保留生育功能治疗后，首要需要对患者进行全面的临床评估，随后结合肿瘤的组织病理学特征，选择合适的治疗药物。 组织学分级为G1的子宫内膜癌（或不典型增生等癌前病变）患者可以考虑保守治疗[31]。刮宫术是获取组织病理学标本的理想措施[33]，其对肿瘤组织学分级的准确度优于pipelle子宫内膜取样的结果[34]。 组织病理学专家通过不断回顾病理学诊断结果，可以提高对子宫内膜癌或子宫内膜不典型增生的组织学评估和分级的准确性和可靠性[35]。除此之外，子宫内膜癌早期的患者还然需要通过盆腔增强MRI来排除明显的肌层浸润、附件受累及淋巴结肿大[36]。医生应告知患者保守疗法不是标准的治疗方法，采取保守治疗后仍需要密切的随访。同时应告知患者若保守治疗失败，或在完成生育之后，必须要行子宫切除术。 临床推荐2.1：AH/EIN或G1的子宫内膜癌患者欲行保留生育治疗需转至专业机构。 证据等级：V级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐2.2：欲行保留生育功能治疗的患者，必须行刮宫术（使用或不使用宫腔镜） 证据等级：IV级 推荐强度：A 共识率：97.3%（36）赞同，2.7%（1）反对（37人投票） 临床推荐2.3：AH/EIN或G1的子宫内膜癌的诊断/确诊需要妇科肿瘤专家完成 证据等级：IV级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐2.4：需要行盆腔MRI排除明显的肌层浸润和附件受累。专业的超声结果也可以作为替代。 证据等级：III级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐2.5：医生需要告诉患者保留生育功能治疗并不是标准的治疗方法，并与患者详细讨论它的利弊。患者必须愿意接受密切的随访，并同意在治疗失败或完成生育后行子宫切除术。 证据等级：V级 推荐强度：A 共识率：97.3%（36）赞同，2.7%（1）反对（37人投票） 保留生育治疗的方案 子宫内膜癌的药物保守治疗的基础是孕激素类药物，包括醋酸甲羟孕酮（MPA，400-600mg/天）或醋酸甲地孕酮（MA，160-320mg/天）[33]。少数文章提出在使用GnRH-a后放置左炔诺孕酮宫内节育器，但是原始数据表明这种治疗方法的缓解率与复发率与口服孕激素相似[37]。治疗效果需要在治疗6个月后通过再次刮宫及影像学检查来评估[38]。 子宫内膜癌保守治疗的应答率约为75%[39,40]，但是复发率在30%-40%之间[39,41,42]。保守治疗无效的患者需要行标准的手术治疗，对于治疗有效但想要延迟妊娠的患者可以维持继续治疗6个月[33]。 虽然孕激素受体（PgR）是预测疾病缓解的可靠因子，但是不推荐作为常规筛查项目，因为有50%的PgR阴性患者对孕激素治疗仍有反应[43]。 妊娠可以降低子宫内膜癌的复发率[40]。最近的一篇meta分析指出接受保留生育功能治疗的妇女总体妊娠率可达28%，若使用辅助生殖技术则可以达到39%[39,44]。所以在治疗6个月后完全缓解的患者，应该催促其尽快生育，并建议她们去生殖科就诊。 初始治疗缓解后复发的患者首选治疗方法是行子宫切除术。由于保守治疗的复发率非常高，在患者完成生育后（或年龄过大，生育可能性小时），推荐行标准的子宫切除加双侧输卵管卵巢切除。根据患者年龄及遗传危险因素考虑能否保留卵巢。 临床推荐2.6：保留生育功能的治疗推荐使用醋酸甲羟孕酮（400-600mg/天）或醋酸甲地孕酮（160-320mg/天）。亦可考虑使用放置左炔诺孕酮IUD，加用或不加用GnRH-a。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐2.7：为了评估疗效，在治疗6个月时必须做刮宫术、宫腔镜及影像学检查。若6个月后病情无缓解，应行标准的手术治疗。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐2.8：对于完全缓解的病例，推荐她们尽快生育，并建议她们去生殖科就诊。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐2.9：病情缓解的患者若希望延迟妊娠可以继续维持治疗。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐2.10：未行手术的患者必须每隔6个月全面评估一次。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：97.3%（36）赞同，2.7%（1）放弃（37人投票） 临床推荐2.11：在完成生育后，推荐患者行子宫切除加双侧卵巢输卵管切除术。根据患者年龄及遗传危险因素考虑能否保留卵巢。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 3、哪个分子标记能最好的区分病变的良恶性？ 临床上主要通过形态学的标准来区分子宫内膜良性病变、子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌。但是对于较为复杂的病例，常常需要采用免疫组织化学（IHC）标记及分子标记来进行鉴别。 AH/EIN是目前公认的子宫内膜样腺癌及其亚组的癌前病变。 临床推荐3.1：无法确诊的病例推荐向专业的妇科肿瘤病理学家转诊。 证据等级：IV级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） AH/EIN的鉴别诊断包括不具有核异型性的子宫内膜单纯性增生，以及其他相似的病理学改变，如腺体和基质崩解、局灶腺体排列拥挤、上皮化生（由内分泌改变导致）。PTEN基因表达缺失大多数是由突变引起，基因降调节导致PAX-2缺失[46-48]是目前唯一研究充分的可以作为刮出组织免疫组化标记物的分子。PTEN表达缺失可见于40%-50%的AH/EIN患者，而PAX-2的缺失可见于70%的AH/EIN患者。PTEN与PAX-2同时缺失在AH/EIN患者中比例约为30%[49-51]。 临床推荐3.2：推荐使用PTEN与PAX-2免疫组化鉴别AH/EIN与良性病变。其他可以考虑的免疫组化分子标记包括MLH1和ARID1a。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 另一种相对少见的需要与AH/EIN相鉴别的组织病理学类型为子宫非典型息肉样腺肌瘤（APA），这种病变在免疫组化中没有特异性的分子标记来帮助鉴别。 临床推荐3.3：不推荐使用免疫组化鉴别APA与AH/EIN。 证据等级：V级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 此前公认的子宫内膜浆液性癌的前驱病变是浆液性子宫内膜上皮内癌（SEIC），但是目前认为它一种非侵袭性的癌，而不是癌前病变，因为它可能造成宫外远处转移[9]。SEIC中已经出现了浆液性癌中特征性的分子学改变，特别是p53基因突变[52-54]。在近乎所有的SEIC和侵袭性浆液性癌的免疫组化中都出现了p53免疫活性的缺失[55]。 临床推荐3.4：推荐使用免疫组化鉴别SEIC与其他病变。 证据等级：IV级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） 对于一部分子宫内膜癌患者，单纯通过临床表现和影像学检查无法确判定肿瘤的来源。此外，子宫颈管、卵巢和子宫内膜的腺癌在组织病理学上有一定的重叠。有人提出使用几项免疫组化的标记来鉴别这三类，但是如果单用一个分子标记的敏感性和特异性较低。若考虑子宫颈管来源的肿瘤，推荐使用癌胚抗原（CEA）、波形蛋白、雌激素受体（ER）和p16（HPV病毒蛋白）来鉴别[56]。若p16阳性，则需要观察染色的类型。弥漫的p16染色阳性常见于浆液性、透明细胞型及粘液性子宫内膜癌[57,58]。若组织缺乏浆液性癌成分，需要考虑卵巢源性的浆液性癌。在鉴别中差异最显著的分子为Wilms肿瘤基因1（WT-1）[59]，80%-90%的卵巢高级别浆液性癌中可见其表达[60,61]，而只在7%-20%的浆液性子宫内膜癌中表达[62,63]。总之，免疫组化结果应呈现于在组织学分型结果中。对个体来说，推荐将组织病理学分型与临床表现相结合来判断肿瘤来源。 临床推荐3.5：若怀疑肿瘤来源自子宫颈管时，应使用免疫组化标志物来鉴别，至少包括ER、波形蛋白、CEA和p16，并且需要结合组织学类型和临床表现来诊断。此外，也可以考虑HPV检测。 证据等级：IV级 推荐强度：B 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐3.6：推荐使用免疫组化中的WT-1蛋白鉴别浆液性癌的来源。 证据等级：IV级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） 临床推荐3.7：可以通过形态学（而非免疫组化）来鉴别AH/EIN与EEC。 证据等级：IV级 推荐强度：A 共识率：100%赞同（37人投票） 未完待续 来源：微信公众号 张师前