右侧胫骨平台骨折患者的内固定-医联

主诉病史

男性,67岁,农民【主诉】车祸致右膝伴疼痛1小时

查体辅查

T:36.4℃,P:68次/分,R:22次/分,BP:137/72/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率68次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：无异常生殖器：无异常脊柱四肢：见专科情况。神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。专科情况脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右膝肿胀明显，压痛，活动受限，内外侧应力实验及抽屉实验无法检查，右踝趾活动稍受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，余肢体（-）

诊断处理

患者入院后完善相关检查，查CT示右侧胫骨平台骨折；给予复方甘露醇37.5g、q8h消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，血常规、凝血功能、肝肾功能等相关术前检查无明显手术禁忌症，于入院后第3天在全麻下行右侧胫骨平台骨折切开复位内固定术，内固定后植入人工骨，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、bid消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示：原右侧胫骨平台骨折，内固定术后，现内固定器在位，位置尚可，骨质密度不均，见植骨影。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。