右侧胫骨平台骨折-医联

主诉病史

【一般资料】男性,67岁【主诉】车祸致右膝伴疼痛1小时【现病史】患者1小时前被电瓶车撞击致伤右膝，当即感伤处疼痛，行走不能。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，拍片示右胫骨平台骨折。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。【既往史】平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃ ,P:68次/分,R:22次/分,BP:137/72/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

诊断处理

【诊治经过】患者入院后给予等离子系统治疗。完善相关检查，查CT示右侧胫骨平台骨折；给予复方甘露醇37.5g、q8h消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，血常规、凝血功能、肝肾功能等相关术前检查无明显手术禁忌症，于入院后第3天在全麻下行右侧胫骨平台骨折切开复位内固定术，内固定后植入人工骨，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、bid消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示：原右侧胫骨平台骨折，内固定术后，现内固定器在位，位置尚可，骨质密度不均，见植骨影。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。