重度屈曲挛缩的初次全膝关节表面置换-医联

主诉病史

女性,66岁岁,农民患者二十余年前出现双膝疼痛，初始疼痛较轻，只有在劳累后出现疼痛，休息后可消失，以后疼痛逐渐加重，在蹲起过程中明显加重，休息后也不能完全缓解，未予特殊处理；七年前双膝疼痛症状明显加重，且膝关节处出现变形，伸直受限，明显影响日常劳动及生活，服用非甾类消炎镇痛药疼痛可稍缓解，但出现上腹部疼痛，去年上半年曾在当地医院行关节腔注射后效果也不明显，目前只能短距离行走，今为进一步就诊，门诊以“双膝关节骨性关节炎”收住入院。病程中患者右膝关节曾出现过肿胀，经休息后自行消退，食欲睡眠可，大小便正常。

查体辅查

T:36.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神志清醒，精神好，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，步入病房。皮肤粘膜未见黄染，无瘢痕、皮疹，无蜘蛛痣。皮肤湿润，弹性好，毛发分布正常。双侧颌颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅对称，无畸形，毛发均匀分布。双眼睑无水肿和下垂，睑结膜和球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏；双侧耳廓对称，外耳道未见异常分泌物；鼻外观无畸形，鼻腔通畅，未见异常分泌物；乳突和鼻窦区无压痛；口唇红润，舌苔薄白；扁桃体无肿大。颈部双侧对称，无抵抗，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓双侧对称，无畸形，呼吸动度正常，呼吸节律均匀，全肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心尖搏动位置无明显异常，心脏浊音界无扩大，心率80次/分左右，节律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻明显杂音。无动静脉血管杂音，无周围血管征。腹平软，未见胃肠型蠕动波；Morphy征阴性，肝脾肋下未触及，未及腹部包块和压痛点，肝区、脾区和肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分钟。外生殖器及肛门外观正常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。脊柱及四肢见专科情况。专科检查：脊柱生理性弯曲存在，诸棘突无压痛，活动自如。双上肢无畸形，皮肤感觉、肌力及关节活动无异常；双膝关节无明显肿胀，双膝屈曲内翻畸形，浮髌试验（-），侧方应力试验（-），髌骨研磨实验阳性，双下肢直腿抬高实验阴性，双膝关节主动活动度35-120度，双下肢皮温及足背动脉无明显异常。

诊断处理

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、腰椎正侧位片、心电图、双下肢彩超，排除手术禁忌症，在椎管内麻醉下行“右侧人工全膝表面置换术”，术中取膝正中切口，常规暴露，暴露过程中布巾钳钳夹保护髌腱，避免其自胫骨结节处撕脱，切除半月板、增生的骨赘以及可能影响人工膝关节活动的过度增生的滑膜。骨端准备：胫骨侧，根据髓外定位，作胫骨截骨（后倾3°）。股骨侧，根据髓内定位，依操作程序，凭借模板作股骨髁截骨（外翻6°、外旋3°）。在胫骨截骨面上钻出相应孔槽；安装假体试样。髌骨：清理增生的骨赘，进行去神经化。测试伸屈间隙调整软组织平衡致满意，根据测量选择爱康A3型股骨侧3.5#、胫骨平台B+型，垫片9mm,将骨水泥搅拌至合适程度，将平台及股骨假体植入，复位后过伸加压，然后保持至骨水泥固化为止，使假体、骨水泥和骨面密切接触。同时去除多余骨水泥。再次检查关节伸曲、平衡、髌骨轨迹、关节活动满意。术中使用松止血带不到一小时。术后抗生素预防应用3天，低分子肝素钙5000U皮下注射预防血栓形成，并指导系列功能锻炼。术后一周出院