发现左乳一肿物-医联

主诉病史

【一般资料】女性，54岁。【主诉】左乳腺癌术后8年余，乏力一周。【现病史】患者缘于8年余前体检时发现左乳一肿物,大小约1.0x0.7cm,质中,活动差,无疼痛。两侧乳房等大,乳头平齐,无溢液,无皮肤破溃。于当地肿瘤医院就诊,行左乳腺肿物切除术,术后病理提示为“左乳腺癌"(具体病理分型不详),遂在全麻下行左乳腺癌根治术,思者术后恢复良好,予以六周期化疗(化疗方案不详)及放射治疗,后继续口服来曲唑治疗3年，期间患者复查未见复发转移征家。1周前患者出現乏力,无发热、寒战,无胸闷、喘憋,无腹痛、腹泻,现为行进一步治疗入院。【既往史】既往“高血压”病史10余年,血压最高180/90mmHg,未规律口服硝苯地平缓释片治疗,血压控制不详;冠心病史2年余,否认糖尿病史;否认肝炎、结核病史;否认外伤、及输血史;无药物过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.5℃,P73次/分,R20次/分,Bp130/80mmHg;周身浅表淋巴结未触及肿大,左乳缺如,左侧胸壁可见一长约15cm手术瘢痕,愈合良好。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音,心率73次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。【辅助检查】血常规:WBC8.26×109/L,HGB139g/L,PLT181x109/L,NEU%64.6%;尿便常规未见异常;血生化:AT36U/L,AST26U/L,CREA36.0umol/L,GLU9.30mmol/L,CHOL6.02mmo/L,余正常;凝血四项、肿瘤标志物均无明显异常。头颅MRI:颅脑MRI平扫未见明显异常;心电图示:1、窦性心律;2、ST-T改变;3、左室高电压。乳腺及浅表淋巴结彩超:左侧乳腺切除术后;双腋下未见明显肿大淋巴结,双侧颈部及右锁骨上窝多发淋巴结可见(右侧颈部较大1.0*0.4cm,左侧颈部校大1.2*0.4cm,右锁骨较大0.9*0.5m),双侧腹股沟区多发肿大淋巴结(右侧较大1.9*0.4cm,左侧较大1.3*0.5cm。胸腹部CT:1、左乳癌术后改变,左肺索条影;右肺上叶微结节;主动脉硬化改变;上述表现基本同前;2、脂肪肝,较前好转。2015-02-27复查空腹血糖:9.5mmol/L;餐后2小时血糖:18.4mmol/L。

诊断处理

【初步诊断】 1.左乳腺癌术后2高血压病3级（极高危）3冠状动脉粥样硬化性心脏病【鉴别诊断】 1、乳腺炎常为哺乳患者,有乳房疼痛、局部红肿、发热等表现,多有患侧淋巴结肿大,白细胞计数过高,有时有破溃、流脓,治疗消除感染、排空乳汁必要时切开引流。2、乳腺纤维腺瘤患者高发年龄多20-25岁,好发于乳房外上限,多单发,常无自觉症状,为良性肿瘤,癌变可能性小,手术切除是治疗唯一有效办法;3、乳腺囊性增生病患者突出表现为乳房胀痛、肿块,具有周期性,疼痛与月经周期相关,体检发现一侧或两侧有弥漫性增厚,病程长,发展缓慢,治疗主要对症治疗,可用中药疏开理气。【诊疗经过】根据患者两次空腹血糖均高于正常,诊断为糖尿病。入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗。给予提高免疫力、中药抗肿瘤、改善循环、降血糖等对症治疗,经治疗患者病情好转,出院。