发现左乳肿物一年-医联

主诉病史

【一般资料】女性,58岁【主诉】左乳腺癌术后半年余，第8次化疗后1周，发烧2天。【现病史】患者因“发现左乳肿物一年”于2018年7月6日行左乳癌简化根治术，术中见左乳腺8点处1.5x1.5cm大小肿物，术后病理:乳腺癌，浸润性导管癌，非特殊型二级，淋巴结见癌转移4/10;免疫组化:ER(95%++),PR(-),hre-2(-),ki67(5%-10%+)，P53(+)。2018年8月6日始行8周期4EC--4T方案化疗，前4次化疗后出现脱发，白细胞及粒细胞下降III度，给予GCSF升高白细胞，第5次化疗后出现周身疼痛，乏力严重，第6-8周期多西他赛减量，现第8周期化疗结束后1周，近2天咽部疼痛，发冷发烧，体温未测，咳嗽，有痰咳不出，自服蒲地蓝药物无改善，急诊来院，病来食欲欠佳，头昏，乏力，无尿频，尿急尿痛及肉眼血尿。【既往史】健康，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，肺结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，无外伤，输血史。

查体辅查

【查体】 T:39.4℃,P:100次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。神志清，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及肿大，咽粘膜充血红肿，扁桃体II°肿大，左乳房缺如，见手术疤痕，右乳房正常，双肺未闻及湿罗音，心律齐，心率100次/分，腹软，肝脾未及，下肢无水肿。【辅助检查】入院急查血常规:白细胞0.3x10~9/L中性粒细胞绝对值0.01x10~9,血红蛋白115g/L.血小板152x10~9。心电图:正常。

诊断处理

【初步诊断】 1、左乳浸润性导管癌术后pT1N2M0IIIA期2、化疗后白细胞IV°抑制3、粒细胞减少伴发烧3、急性上呼吸道感染【诊断依据】 1、发现左乳腺肿物。2、行左乳腺癌简化根治术，术后病理提示。3、术后辅助化疗后出现咽喉部疼痛，发烧咳嗽，有痰咳不出。4、查:体温:39.4℃，咽粘膜充血红肿，桃体II°肿大，左乳房缺如，见手术疤痕，右乳正常。5、血常规:白细胞0.3x10~9,中性粒细胞绝对值0.01x10~9,血红蛋白115g/L,血小板152x10~9 【鉴别诊断】 1、乳腺癌需与乳腺纤维腺瘤、囊肿、乳房恶性淋巴瘤等进行鉴别，针对病灶穿刺和切除活检可明确诊断。2、普通感冒:以鼻咽部卡他症状为主要表现，一般无发热及全身症状。【诊治经过】给予注射用曲妥珠单抗治疗。完善相关检查，给予集落细胞刺激因子(GCSF)升高白细胞，同时给予抗菌素控制感染及对症支持治疗。