发现左乳肿物10天-医联

主诉病史

【一般资料】女性,55岁【主诉】发现左乳肿物10天。【现病史】患者诉缘于10天前无明确诱因发现左乳一肿物，约拇指肚大小，无痛，质硬，无发冷、发热，乳头无溢液，无心慌、气短，无咳嗽、咳痰，无胸痛、腹痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无消瘦、黄疸。发病后于外地医院检查，诊断为“左侧乳腺占位性病变”，为求手术而来我院，门诊以“左乳肿物”收入院。【既往史】既往体检，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:82次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。双侧乳腺见外科情况。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：双侧乳房对称，乳头无内缩和抬高，乳房皮肤无充血，无水肿，无凹陷，乳头无溢液，双侧乳腺小叶增生，左乳外上象限可及一2cm*3cm肿物，质硬，触痛，表面欠光滑，边界欠清楚，与皮肤无粘连，与基底无粘连，活动可，双侧腋窝淋巴结无肿大。

诊断处理

【初步诊断】左侧乳腺肿物，双侧乳腺增生。【诊断依据】 1.中年女性，急性病程。2.发现左乳肿物10天。3.双侧乳房对称，乳头无内缩和抬高，乳房皮肤无充血，无水肿，无凹陷，乳头无溢液，双侧乳腺小叶增生，左乳外上象限可及一2cm*3cm肿物，质硬，触痛，表面欠光滑，边界欠清楚，与皮肤无粘连，与基底无粘连，活动可，双侧腋窝淋巴结无肿大。4.两侧乳腺钼靶X线摄影检查结论：两侧乳腺增生，左侧乳腺占位性病变，BI-RADS：5.建议活检。【鉴别诊断】 1.乳房囊性增生症：表现双侧乳房同时或者相继发生多个大小不一、圆形、质韧的结节，与皮肤和胸肌无粘连，患者经期前乳房胀痛，经期后消失，可以鉴别。2.乳房纤维腺瘤：多见于20-25岁青年女性，肿块多为单发，表面光滑，质紧韧，边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，在乳房内容易推动，有滑动感，腋窝淋巴结无肿大，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、完善各项检查，积极术前准备，无手术禁忌，全麻下行乳腺肿物切除术，术中快速病理示：浸润性小叶癌，行保留乳房的乳腺癌切除术，术后辅以放疗等治疗。