直肠溃疬型中分化腺癌-医联

主诉病史

【一般资料】女，77岁，农民【主诉】直肠癌术后6年余，化疗后3周。于2015年5月14日来诊。

查体辅查

T:36．4℃，P:86次／分，R:21次/分，BP：135/68mmHg，NRS:0老年女性，发育正常，背养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形，双眼无浮肿，结膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部正中可见一长约3cm手术疤痕，愈合良好，颈静脉无怒器张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无騎形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率86次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，正中可见一长约18cm手术疤痕，愈合良好，全无压痛、反跳痛，肝牌肋下未及，未及包块，腹部移动性油音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，肌腱腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

诊断处理

患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，2015年5月15日给予第二周期全身化疗:奥沙利铂180mgdl＋替加氟0．8gd2－6＋亚叶酸钙0．2gd2－6，无明显化疗反应，好转出院。