主诉 病史

女，59岁 主诉 : 大便性状改变3月余。 现病史 : 患者于3月余前无明显诱因出现大便变细，无血便、黑便，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无消瘦、纳差，无肛门停止排气排便，当时未予重视、未诊治。1月余前体检发现大便潜血阳性，偶有擦便纸带少量鲜红色血，当时未进一步检查、治疗。2周余前到当地医院查肠镜见直肠半环腔肿物，病理为腺癌。今为进一步治疗来我院就诊，拟诊断“直肠癌”收入我科。患者自起病以来，患者精神、胃纳、睡眠可，大便如上所述，小便正常，体重无明显变化。 既往史 : 2005年因左肾结石在新华医院行手术治疗，具体不详。有高血压病史10余年，最高收缩压达150mmHg，长期服用厄贝沙坦75mg Qd、苯磺酸氨氯地平分散片5mg Qd，收缩压平稳控制于130-140mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎等传染病史，否认精神病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认其他手术史，否认输血史,预防接种史不详。

查体 辅查

外院院肠镜：直肠距肛门约10cm处见一肿物隆起，半环腔，大小约4.0*4.0cm，表面溃烂，基底不清，质脆易出血，多点活检。病理：直肠腺癌。 会诊外院病理科HE切片2张（病理号：104789）（直肠）细胞结构不清，仅见腺体轮廓，不能排除腺癌，建议重新活检或结合影像学浸润深度综合考虑。CT提示：1、直肠中段肠壁不规则增厚，考虑直肠癌，请结合临床，建议MRI增强检查。2、子宫前壁一肌瘤。3、左肾结石，右肾小囊肿；肠系膜一钙化灶，考虑淋巴结钙化可能性大。4、左下肺少许炎症，双侧腋窝淋巴结肿大，建议治疗后复查 复查肠镜提示：距肛缘9-11cm后壁见一占肠腔1/2周不规则肿物，活检质脆、易出血。病理提示：（直肠）直肠高分化腺癌，请结合影像学浸润深度综合考虑。MR提示：1.考虑中段直肠癌，MR分期：T3N0，MRF（-），请结合肠镜病理。

诊断 处理

行直肠癌联合门诊会诊，建议：先手术切除原发灶，术后病理评估术后治疗 行“腹腔镜直肠癌根治术”

随访 讨论

术后第一天，患者病情尚平稳，予抗感染、抑酸、生长抑素、静脉营养等治疗，积极预防术后并发症 术后病理：1.（中间淋巴结）淋巴结6枚，均未见癌转移（0/6）。2.（中央淋巴结）淋巴结10枚，均未见癌转移（0/10）。3.（肠旁淋巴结）淋巴结2枚，1枚见癌转移（1/2）。4.（肠上淋巴结）淋巴结1枚，未见癌转移（0/1）。5.（近端）肠壁组织，未见癌累及。6.（远端）肠壁组织，未见癌累及。7.（直肠肿瘤切除标本）中分化腺癌，部分区域为粘液腺癌，浸润肠壁全层至肠周脂肪组织内（T3），脉管内未见癌栓，神经束未见癌浸润，环周切缘未见癌累及。免疫组化：Ki-67约30%肿瘤细胞（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2(+)，CDX2(+)，HER2（1+），CK7(-)，CK20(+)，CEA（+） 请肿瘤内科会诊建议术后1月左右开始行辅助放化疗。