双肾动脉狭窄-医联

主诉病史

【病史】患者，女，44岁，【主诉】因"反复活动后晕厥34年，胸闷、气短2h"于2006年5月13日入院。

查体辅查

温（T）：36.0℃,血压（BP）118/76mmHg,神清语明，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音（SM），余瓣膜区未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。四肢肌力正常，腱反射对称引出，病理征（-）。入院后急查血、尿、便常规（-）；肝肾功：谷丙转氨酶（ALT）9U/L,肌酐（CR）0.61mg/dl,总胆红素（TBIL）0.52mg/dl,K+3.9mmol/L,Ca2+8.9mg/dl;心肌酶谱：肌酸激酶（CK）24U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）0U/L,心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.03ug/L;ECG示广泛导联T波高尖，V2~6尤为明显,考虑不除外急性心肌梗死，急诊行冠状动脉造影示：左前降支（LAD）可见散在斑块，穿隔支可见肌桥，收缩期99%狭窄，余未见明显斑块与狭窄；复查心肌酶（-）。ECG仍表现为广泛导联T波高尖。患者行胸片、血气及D-Dimer检查均正常；复查超声心动图：心脏结构与功能未见异常，二尖瓣关闭时并未超过二尖瓣瓣环连线2mm,不能诊断二尖瓣脱垂；腺苷负荷心肌核素显像：未见异常。5月18日行多巴酚丁胺试验，超声心动图见心脏收缩增强，当多巴酚丁胺滴注速度为20ug·kg-1·min-1时，心电监护示室性早搏增多，随后出现尖端扭转性室性心动过速（TdP），患者出现意识丧失，牙关紧咬，四肢抽动，双眼上翻，立即停用多巴酚丁胺，予心外按压，准备电除颤，约1分钟后自行恢复窦性心律。患者自述本次症状与既往晕厥发作基本一致。治疗上给予美托洛尔150mg/d,并植入双腔埋藏式心脏复律除颤器

诊断处理

因患者及家属拒绝外科手术，给予经皮冠状动脉介入治疗进行冠状动脉血运重建，RCA和LAD分次置入支架；2、冠心病的药物治疗：阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集，β受体阻滞剂降低心肌耗氧量，他汀类药物；3、治疗心力衰竭：利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛；4、左、右肾动脉分别置入支架；5、心房颤动治疗：β受体阻滞剂和地高辛控制的心室率。1年随访时，患者未再发作胸痛，喘憋好转，活动耐量改善，可耐受日常活动，生活自理。体检：双肺罗音消失，二尖瓣区仍可闻及IV/6级收缩期杂音，以向胸骨旁传导为主，复查静态心肌显像提示心肌缺血范围明显缩小，UCG提示二尖瓣关闭不全反流程度减轻，LVEF上升至57%,冠状动脉及肾动脉造影复查示支架内血流通畅、未见新病变。