心慌为首发症状-医联

主诉病史

【一般资料】女性,78岁岁,农民【主诉】活动时气短、心慌30年，加重伴咳嗽咳痰双下肢浮肿半月

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:86次/分,R:22次/分,BP:156/100/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，端坐呼吸，言语无力，查体合作。皮肤贫血貌，弹性差，全身皮肤可见多个红色约黄豆大小的丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，听力差，鼻翼无煽动，口唇紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉充盈。双肺呼吸运动对称，双上肺呼吸音清，双肺野约1/2可闻及湿性啰音。心率86次/分。律不齐，听诊约1分钟可闻及3—4个早搏。主动脉瓣和三尖瓣区可闻及收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。关节无红肿，双下肢明显浮肿。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出。

诊断处理

【诊治经过】入院后给予完善各项相关检查，给予抗感染静点美洛西林舒巴坦2.5g八小时一次，静点单硝酸异山梨酯针扩张血管，静点环磷腺苷葡胺改善心功能，口服呋塞米，螺内酯利尿，减轻心脏负荷，口服依那普利调节血压，改善心功能治疗。治疗一周后患者气短症状逐渐缓解，浮肿消退，给予加服倍他乐克小剂量口服。为了进一步明确诊断，给予行肺部CT检查，结果显示，双下肺呈充血状心脏外形增大，心包新月形密度增高，考虑心肌病，心包积液。继续巩固治疗，复查BNP1133pg/ml，患者无咳嗽咳痰，可以自行在病房楼道行走，无明显气短，办理出院。