腹痛为首发症状的DKA-医联

主诉病史

者女性，17岁，因“腹痛伴恶心、呕吐10小时”入院。10小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，阵发性加重，伴恶心，非喷射状呕吐3次，呕吐物为胃内容物，每次约20 ml，于当地诊所行“抗感染、补液”等对症治疗，症状未见好转，进行性加重，患者渐出现意识模糊、呼吸急促、面色潮红，为进一步诊治遂来我院。病程中患者无发热、黄疸，无呕血、黑便、血尿，无尿频、尿急、尿痛。既往史：否认糖尿病病史，否认食物、药物过敏史，无特殊药物使用史。

查体辅查

体格检查：T 36.7℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 110/60 mmHg，体重指数（BMI）18.7 kg/m2，神志模糊，急性病容，面色潮红，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 120次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。实验室检查：肾功能+电解质：血糖 26.63 mmol/L，二氧化碳结合率（CO2CP） <5.0mmol/L，钾（K+） 5.6 mmol/L，钠（Na+） 144.5 mmol/L，肌酐（Cr）63.7 mmol/L；血气分析：酸碱度（pH） <6.80，二氧化碳分压（PCO2）10 mmHg，氧分压（PO2，吸氧后）121 mmHg，碳酸氢根（HCO3-）<3.0 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L；血常规：白细胞 11.58×109/L，中性粒细胞 10.34×109/L，红细胞5.26×1012/L，血红蛋白166.00 g/L，血小板 279.00×109/L；尿常规：尿葡萄糖（3+），酮体（3+）；血、尿淀粉酶在正常范围内，腹部彩超检查肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管未见明显异常。

诊断处理

入院诊断：糖尿病酮症酸中毒。诊疗经过：入院后监测血糖、生命体征变化，给予持续静脉滴注小剂量胰岛素（胰岛素用量根据血糖情况进行调整，使其以2.8~4.2 mmol/L的速度下降，最终维持在8.3~11.1 mmol/L），快速大量补液（前12小时共补液4500 ml）、静脉滴注5%碳酸氢钠（共计250 ml）纠正酸中毒、维持电解质稳定、支持对症等综合治疗。经上述救治后，患者神志逐渐转清，一般情况明显好转，腹痛症状缓解，无恶心、呕吐。次日复查血气分析示pH 7.38，PCO2 39 mmHg，HCO3- <22.1 mmol/L，尿酮体转阴。随后调整为皮下多次注射胰岛素控制血糖，血糖稳定后行进一步检查示，空腹血糖 8.9 mmol/L，空腹C肽 0.92 ng/ml（0.78~5.19 ng/ml ），谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）阳性，胰岛细胞抗体（ICA）和抗胰岛素抗体（IAA）阴性，提示为1型糖尿病。

随访讨论

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，是一种以高血糖、高血酮、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。本例患者为青年女性，体型消瘦，起病急，直接以糖尿病酮症酸中毒为首发表现，结合其空腹C肽水平低下，GAD阳性，支持1型糖尿病诊断。患者无糖尿病家族史，无神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状，不考虑单基因突变所致糖尿病。糖尿病酮症酸中毒临床表现多样，极少数患者以腹痛为首发症状。本例患者血、尿淀粉酶在正常范围内，肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管彩超未见明显异常，经静脉滴注小剂量胰岛素、快速大量补液、纠正酸中毒、稳定电解质、支持对症等综合治疗后，患者一般情况好转，腹痛症状逐渐缓解，提示患者腹痛是由糖尿病酮症酸中毒引起。