多发性颅内动脉瘤-医联

主诉病史

男，54岁。因头痛伴恶心、呕吐1h余入院。既往史、个人史及家族史无特殊。

查体辅查

查体：体温36.8℃，脉搏64/min，呼吸18/min，血压158/93mmHg。心、肺及腹部等检查未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，精神萎靡，应答尚切题。视力粗测正常，眼球活动正常，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔2.5mm，光反应稍迟钝。双侧鼻唇沟对称等深，无鼓腮漏气，伸舌居中。双耳听力粗测正常，转颈受限。四肢肌力及肌张力正常，双侧肢体痛温觉、位置觉对称存在，脑膜刺激征阳性，双侧膝反射亢进，余生理反射正常，病理征未引出。

诊断处理

急诊行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，小脑幕及大脑镰出血；幕上脑室轻度扩张；左侧额、颞、顶部硬膜下血肿。胸部CT及心电图检查未发现异常。入院后行头颅螺旋CT动脉造影（CTA）检查提示右侧大脑后动脉起始部动脉瘤，右侧大脑中动脉起始部闭塞。与患者及其家属沟通后，同意行脑血管造影术，术中行右侧颈总动脉造影检查见右侧颈内动脉全程纤细，颅内及颈内动脉末端见云雾状血管团，未见大脑中动脉及前动脉，无云雾状血管团代偿供血。颈外动脉造影检查未见有颅内代偿供血。右侧椎动脉造影检查见基底动脉顶端有动脉瘤，大小2mm×2mm；右侧大脑后动脉P1段起始部夹层动脉瘤，大小3mm×2mm。左侧颈内动脉造影检查见左侧颈内动脉、眼动脉段内侧有动脉瘤，大小5mm×6mm，颈宽5mm，外侧见2mm×2mm动脉瘤，左侧大脑前动脉A2起始部外侧有1mm×2mm动脉瘤样突起。其余造影检查未发现明显异常。造影手术顺利，术中患者无明显不适症状。向患者及其家属交代病情及治疗方案，患者及其家属同意行MIA介入栓塞术。全身麻醉气管插管后，换用美国Cordis公司6F-ENVOY导引导管行右侧椎动脉旋转造影，据旋转造影选择LAO11°、CAUD9°为工作角度，将6F-ENVOY导引导管超选到椎动脉近第1颈椎水平，选用Excelsion微导管在Synchro微导丝辅助下顺利超选入基底动脉顶端动脉瘤内，观察微导管到位理想，再将支架导管超选至右侧大脑后动脉P3段，在动脉瘤内顺利填入Microvention公司Microplex10弹簧圈3mm×10 cm1枚，填塞约6 cm，再将Codman公司Enterpeise支架4.5mm×28.0mm从右侧大脑后动脉P2段释放至基底动脉内，支架完全将右侧P1段夹层动脉瘤覆盖，部分覆盖基底动脉，继续将右侧P1段夹层填塞弹簧圈，造影后见基底动脉顶端动脉及右侧P1段夹层不显影。再行左侧颈内动脉造影，换用美国Cordis公司6F-ENVOY导引导管行左侧颈内动脉旋转造影，据旋转造影选择LAO39°、CAUD11°为工作角度，将微导管超选至左侧A2起始部微小动脉瘤附近，再将支架导管超选至左侧A2动脉远端，将4.5mm×22.0mm Codman支架释放至A2及A1内，支架完全释放展开，将动脉瘤覆盖，再将微导管回拉到动脉瘤开口，向动脉瘤内填入Microvention公司Microplex弹簧圈2mm×3mm1枚，动脉瘤致密栓塞，双侧A2通畅，A1通畅。再选用Excelsion微导管在Synchro微导丝辅助下顺利超选入左侧颈内动脉眼动脉段内侧动脉瘤内，顺利填入Microvention公司Microplex弹簧圈5mm×12 cm、4mm×10 cm及Codman公司deltamaxx弹簧圈4mm×15 cm、3mm×12 cm各1枚，造影检查见左侧颈内动脉及眼动脉内侧动脉瘤栓塞致密。再将微导管超选至眼动脉段外侧动脉瘤内，将支架导管超选至左侧大脑中动脉处，将Target弹簧圈2mm×6 cm填入动脉瘤内，再将4.5mm×22.0mmCodman支架释放完全覆盖眼动脉段双动脉瘤，支架完全打开，颈内动脉通畅，继续填入Target弹簧圈1mm×3 cm1枚，造影检查见动脉瘤完全致密栓塞，载瘤动脉通畅。手术完毕患者麻醉未醒，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼对光反射灵敏，带气管插管安全送返病房（病房具有重症监护室）。术后头颅数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查显示5个动脉瘤全部栓塞。术后随访1年，患者病情稳定。