胸腔镜手术术中并发胸内胃

主诉病史

患者，女，66岁，BMI　21.2kg/m2，ASAⅡ级。主因“咳嗽咳痰伴痰中带血10天”于2017年3月8日入院。当地医院行胸腹部ＣＴ检查示：食管癌术后改变，胸腔胃（左侧第5～6后肋水平）粘膜破坏伴肋骨骨质改变，胃癌不除外，建议胃镜进一步检查。另有右肺中叶结节灶，纵隔内增大淋巴结，左肺多发慢性炎症合并部分不张实变。右肾囊肿。

查体辅查

入院检查：肺功能示：重度限制性通气功能障碍，FEV1＜1L。血常规示：Hb　86g/L。既往：24年前因食管癌行左开胸食管癌根治术，术后未行放化疗。查体：HR　80次/分，BP　98/57mmHg。贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。入院诊断：1右肺中叶结节；2右肺慢性炎症；3贫血（中度）。

诊断处理

患者入院后，于2017年3月13日行胸腔镜右肺中叶楔形切除手术。患者入室后常规建立静脉通道，输注复方乳酸钠10ml·kg－1·h－1，监测HR、NIBP、SpO2、PETCO2。麻醉诱导给予咪达唑仑0.02mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg静脉注射。诱导结束后予左侧双腔支气管导管插管，听诊双肺呼吸音清，夹闭单侧支气管导管，肺隔离良好。机械通气，FiO2 100%，RR　10次/分，VT8ml/kg，维持PETCO2 在35～45mmHg。插管后，将患者由平卧位转为左侧卧位。翻身后夹闭右侧支气管导管，行左肺单肺通气，HR　62次/分，RR　10次/分，BP　81/45mmHg，SpO2 100%，发现VT进行性下降，吸气相于口中有气体呼出，改行双肺通气，仍有漏气。遂将患者转为平卧位，拔出双腔管，重新置入，并使用纤维支气管镜确定导管位置，此时可见左侧管腔内有少量淡绿色液体。导管位置良好，行左侧单肺通气仍有漏气，左侧吸痰管可吸出淡绿色液体。此时考虑患者发生胸腔胃－气管瘘可能，遂改行右侧小潮气量通气，并在右侧单肺通气下完成手术。手术总时长1h，右肺中叶肿物位于右肺中叶边缘，胸腔镜进入后即发现肿物位置，行肺叶楔形切除。仅在术者行肺叶楔形切除时停止右肺通气，时长2min，术中患者HR　57～78次/分，RR　10次/分，BP　85～127/40～70mmHg，SpO2 维持在98%以上。术后仍行右侧单肺通气，待患者意识清醒、自主呼吸恢复后拔管，拔管后SpO2 可维持在98%以上。送至麻醉恢复室，面罩吸氧6L/min，HR87次/分，RR　19～26次/分，BP　135/67mmHg，血氧可持续维持在95%以上，观察10min后转回普通病房。患者转回普通病房约10min后，出现SpO2 进行性下降，入ICU治疗。入ICU时HR　78次/分，RR　42次/分，BP　146/82mmHg，SpO2 88%。患者意识模糊，不能遵嘱活动，肌力正常。口唇发绀，口中溢出大量褐色泡沫。左肺呼吸音低，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大水泡音。右侧胸腔引流管一根，引流通畅。胃管引流通畅，引流浅褐色胃液。鉴于患者存在呼吸衰竭，再次行双腔气管插管，可吸出褐色泡沫样痰液。夹闭左侧通路，插管内持续负压引流，右侧机械通气，呼吸机通气支持SIMV＋PS模式：VT360～380ml，RR　18次/分，PEEP　4 cmH2O，FiO2 60%，SpO2 99%。插管后患者HR　90次/分，RR　18次/分，BP　106/60mmHg，SpO299%。患者入ICU后逐渐出现血压降低，经积极补液扩容，并行右侧股静脉穿刺，予去甲肾上腺素0.3μg·min－1·kg－1泵入，血压维持在120/60mmHg，尿量70～80ml/h。2017年3月15日，拔除气管导管，改为面罩吸氧。去甲肾上腺素持续泵入，HR　81次/分，RR　15次/分，HBP　129/67mmHg，SpO2100%。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。次日患者病情平稳，鼻导管吸氧3L/min，HR　80～90次/分，RR　22～30次/分，BP 稳定在120/80mm