胸腔镜手术术中脾破裂的麻醉处理-医联

主诉病史

患者，女，57岁，159 cm，45kg，ASAⅠ级，因“咳嗽1月余”入院。术前诊断为“左下肺占位性病变”，拟在全麻下行“单孔胸腔镜左下肺切除术”。既往体健。实验室检查及辅助检查：血常规：RBC3.35×1012/L，Hb109g/L，Hct32.2%。胸部CT示：左下肺叶肿瘤性病变伴左下肺叶转移可能性大。

查体辅查

生化检查、凝血常规、ECG、心脏及腹部彩超未见明显异常。入手术室后，建立外周静脉通路，常规监测，HR71次/分，无创血压（NIBP）121/65mmHg，SpO2 99%，RR14次/分。

诊断处理

40min后患者开始出现BP进行性下降，予以快速补液，间断推注甲氧明1～2mg及去氧肾上腺素1～2μg·kg－1·min－1持续泵入，治疗效果不明显，ABP波动于95～60/55～40mmHg，HR波动于75～110次/分。11∶30复查血气示：Hb76g/L，Hct23.7%。考虑为低血容量性休克，并告知胸外科医师。胸外科医师反复检查左侧胸腔术野未见明显出血灶。12∶20胸外科手术结束，患者改为平卧，ABP65/42mmHg，HR110次/分，复查血气示：Hb62g/L，Hct19.6%，观察到患者腹部较术前膨隆。使用床旁超声行创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）检查显示：右侧肝肾间隙，左侧脾肾间隙，子宫直肠陷凹分别可见2 cm×2 cm、2 cm×3 cm、8 cm×9 cm的无回声区。超声引导下对盆腔积液处行诊断性穿刺抽出不凝血。请普外科紧急会诊，行剖腹探查发现，脾脏膈面处可见1～2 cm的脾包膜撕裂，有活动性出血，行脾修补术。术毕复查血气示：Hb84g/L，Hct26.1%，患者带气管导管回ICU。手术历时约5h，术中出血2500ml，尿量400ml，输入悬浮红细胞4U，血浆400ml，白蛋白100ml，羟乙基淀粉500ml，晶体液2500ml。患者恢复可，术后第1天拔除气管导管，第12天顺利出院。

随访讨论

胸腔镜手术致脾破裂是一种非常罕见的并发症。查阅国内外文献资料发现相似的病例报道仅3例。而这3例均是在患者苏醒后才发现，后经腹部CT或B超进一步明确诊断，其中2例选择行脾切除手术治疗，另1例选择保守治疗。3例均考虑为胸腔镜手术时手术相关器械对左侧膈肌的钝性损伤，导致膈肌下方的脾脏破裂，并且所有患者的膈肌均未发现明显破损。