胸腔镜手术术中脾破裂的麻醉处理-医联

主诉病史

患者，女，57岁，159 cm，45kg，ASAⅠ级，因“咳嗽1月余”入院。术前诊断为“左下肺占位性病变”，拟在全麻下行“单孔胸腔镜左下肺切除术”。既往体健。实验室检查及辅助检查：血常规：RBC3.35×1012/L，Hb109g/L，Hct32.2%。胸部CT示：左下肺叶肿瘤性病变伴左下肺叶转移可能性大。

查体辅查

生化检查、凝血常规、ECG、心脏及腹部彩超未见明显异常。入手术室后，建立外周静脉通路，常规监测，HR71次/分，无创血压（NIBP）121/65mmHg，SpO2 99%，RR14次/分。麻醉诱导：舒芬太尼30μg、依托咪酯15mg、罗库溴铵40mg，顺利插入Robertshaw左双腔支气管导管（35F，深度27 cm），纤维支气管镜对位良好后固定。右侧桡动脉穿刺置管并测压，左侧颈内静脉穿刺置管。麻醉维持：丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1持续泵入复合吸入1.5%七氟醚，间断给予罗库溴铵10mg。9：40手术开始，行右侧单肺通气（VT300ml，RR12次/分，I∶E1∶2，Paw16 cmH2O）。10∶10动脉血气分析示：pH7.5，PCO229.2mmHg，PO2267mmHg，Hb116g/L，Hct35.7%，K+3.6mmol/L，BE－1.2mmol/L。

诊断处理

40min后患者开始出现BP进行性下降，予以快速补液，间断推注甲氧明1～2mg及去氧肾上腺素1～2μg·kg－1·min－1持续泵入，治疗效果不明显，ABP波动于95～60/55～40mmHg，HR波动于75～110次/分。11∶30复查血气示：Hb76g/L，Hct23.7%。考虑为低血容量性休克，并告知胸外科医师。胸外科医师反复检查左侧胸腔术野未见明显出血灶。12∶20胸外科手术结束，患者改为平卧，ABP65/42mmHg，HR110次/分，复查血气示：Hb62g/L，Hct19.6%，观察到患者腹部较术前膨隆。使用床旁超声行创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）检查显示：右侧肝肾间隙，左侧脾肾间隙，子宫直肠陷凹分别可见2 cm×2 cm、2 cm×3 cm、8 cm×9 cm的无回声区。超声引导下对盆腔积液处行诊断性穿刺抽出不凝血。请普外科紧急会诊，行剖腹探查发现，脾脏膈面处可见1～2 cm的脾包膜撕裂，有活动性出血，行脾修补术。术毕复查血气示：Hb84g/L，Hct26.1%，患者带气管导管回ICU。手术历时约5h，术中出血2500ml，尿量400ml，输入悬浮红细胞4U，血浆400ml，白蛋白100ml，羟乙基淀粉500ml，晶体液2500ml。患者恢复可，术后第1天拔除气管导管，第12天顺利出院。