肺炎合并呼衰、心衰-医联

主诉病史

【主诉】患儿，男，8个月，主因"发热、咳嗽、喘息2天，加重1天"入院。【现病史】患儿于入院前2天受凉后出现咳嗽，有痰，当时有低热，体温37.6℃，轻度喘息，于当地医院抗感染治疗效果不佳，体温持续上升，最高达39℃以上，咳喘加重，为进一步诊治来我院。【既往史】患儿既往体健，否认反复咳喘病史，否认湿疹和食物、药物过敏史。患儿母孕期体健。患儿足月顺产，其智力、体力发育与正常同龄儿相仿。否认哮喘家族史和传染病接触史，按期接种卡介苗等疫苗，否认结核等传染病接触史。

查体辅查

【入院查体】 T38.8℃，R50次/分，P160次/分，血压80/50mmHg.神志清，精神反应差，烦躁，面色灰白，呼吸急促，呼吸三凹征阳性，口周发青，口唇略发绀。卡介苗瘢阳性。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及细湿罗音。心音有力、律齐，未闻杂音。腹平软，肝肋下3.5cm,质软边锐。四肢及神经系统检查未见异常，双下肢不肿，无杵状指趾。【实验室检查】血常规：白细胞6.11×109/L,中性粒细胞30.7%,淋巴细胞69.3%,血红蛋白104g/L,血小板360×1012/L.血沉2mm/L.C反应蛋白（CRP）22mg/L.结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）（-）。血气分析：pH7.35,PO250mmHg,CO2CP79mmHg,SO285%.心电图：窦性心动过速。心脏彩超：未见明显异常。腹B超未见异常。X线胸片示：两肺纹理粗多，模糊，右下肺内带斑片状阴影。印象：肺炎。

诊断处理

【诊疗经过】患儿入院后诊为肺炎合并呼衰、心衰。患儿高热及咳喘持续，6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见大片阴影（图1A）。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒、化痰、平喘、强心、利尿激素，持续肺内正压（CPAP）呼吸支持等治疗后，患儿热退，复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续，双肺可闻及大量喘鸣音及细湿罗音，对支气管扩张药治疗无反应。于住院第56天，患儿咳喘症状仍持续，但体温正常，生命体征平稳，精神反应可，较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿罗音。心腹无显著异常。复查血气PO257.3mmHg,CO2CP41mmHg,SO289%.复查X线胸片：双肺纹理粗多、模糊，未见具体片状影。做高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结。肺功能显示，有重度小气道阻塞性通气功能障碍，达峰容积比17%,达峰时间比21%.肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。予以泼尼松2mg/kg·d口服，小剂量红霉素3mg/kg·d口服。同时予吸氧、布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。