儿童溺水后侵袭性肺曲霉菌病-医联

主诉病史

【一般资料】男，12岁【主诉】因“溺水后意识障碍2h”入院。【现病史】患儿约2h前被人从河水中救起送至温岭市第一人民医院急诊，患儿当时谵妄，呼吸困难，面唇发绀，指端氧饱和度约60％，急诊予气管插管、呼吸囊辅助通气后收住儿童重症监护室。

查体辅查

【体格检查】体温35.8℃，呼吸42次/min，脉搏152次/min。血压127/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)，氧饱和度76％；昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)：睁眼反应1分，语言反应1分，肢体运动3分；两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，脸色苍白，口唇发绀，经口气管插管、呼吸囊辅助通气，自主呼吸存在，呼吸费力明显，三凹征(+)，节律不规律，两肺呼吸音低，闻及细小湿啰音，心音中等，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，肢端冷，毛细血管充盈时间约3s；巴氏征两侧(-)。【辅助检查】头胸CT：两肺肺水肿，颅脑平扫未见异常；血气分析：pH7.03，血二氧化碳分压[P(CO2)]81.8mmHg，血氧分压[P(O2)]28.8mmHg，剩余碱(BE)-13.9mmol/L；血糖(GLU)14.6mmol/L；血WBC33.3×109/L，中性粒细胞0.70，血小板310×109/L，C反应蛋白(CRP)5mg/L；肝功能、肾功能、电解质，肌钙蛋白I、B型钠尿肽、体液免疫、T细胞淋巴亚群在正常范围。

诊断处理

【治疗】患儿入院当天即出现肺出血，反复高热，体温高峰达40℃左右；予机械通气，头孢他啶针1.5g静脉滴注，2次/d，抗感染，甲泼尼龙40mg，2次/d，抗感染，甘露醇150mL静脉滴注，每6h1次，呋塞米20mg静脉推注，2次/d，以及奥美拉唑护胃，咪达唑仑镇静等治疗。病程第3天，患儿仍昏迷，反复高热，CRP>200mg/L，降钙素原(PCT)>100μg/L，改用亚胺培南西司他丁钠针0.5g，每8h1次，抗感染。病程第5天，体温正常，WBC23.14×109/L，中性粒细胞0.940，血小板101×109/L；CRP56mg/L；胸片提示两肺野弥散性病变，较多点片状密度增高影，加用万古霉素针0．5g静脉滴注，每8h1次。病程第7天患儿再次出现高热，达40℃以上。病程第8天，患儿意识好转，能自主睁眼，复查血WBC48.67×109/L，中性粒细胞0.937，血小板367×109/L；CRP>200mg/L；PCT5.76μg/L；复查胸片两肺渗出影进一步加重；送检血标本查血清真菌特异性抗原检测试验(G试验)/血清曲霉特异性抗原检测试验(GM试验)，加用伊曲康唑0.2g鼻饲，每12h1次；并输血浆、丙种球蛋白支持治疗。病程第10天上午，患儿体温正常，但出现昏迷，行支气管镜检查：两侧支气管大量脓性分泌物，经反复冲洗，冲洗物中见少许豆腐渣样沉淀，肺泡灌洗液涂片找真菌、抗酸杆菌均阴性。第10天下午收到血液G试验结果回报1-3-β-D葡聚糖1663.6ng/L，GM试验阳性；临床诊断侵袭性肺曲霉菌病成立；予加用伏立康唑针200mg，静脉滴注，每12h1次。病程第11天下午开始出现血压下降，当天晚上心跳停止死亡。死亡2d后支气管肺泡灌洗液培养报告阴性。