反复胸闷1年余，再发伴头晕1月-医联

主诉病史

主诉：{反复胸闷1年余，再发伴头晕1月。} 现病史：男性57岁{缘于1年余前无明显诱因下出现胸骨后翳闷不适，呈压榨样，持续约10-15分钟，休息或服用“救心丹”后可缓解，无向他处放射，无伴心悸、气促，无恶心呕吐，一直未予重视，半月余前起床时自觉头晕不适，平卧时缓解，呈头部紧箍感，伴心悸，伴胸闷，伴恶心，无呕吐，无反酸嗳气，无偏侧肢体乏力，无四肢抽搐，无意识不清，曾就诊当地卫生服务站，当时测得收缩压182mmHg，后求诊佛山市一，当时行冠脉CTA检查时予口服控制心率药物，当时心率降至20-30次/分，未能顺利行该检查，现为求进一步诊治，遂求诊我院门诊，门诊拟“胸闷、头晕查因”收入我科，发病以来，患者精神睡眠尚可，胃纳可，大小便正常。 } 既往史：{平时身体状况一般}，{既往有“高血压病”病史5年，最高时测得收缩压182mmHg，不规律服药，否认糖尿病病史。}，{否认其他重大疾病史} ，{预防接种史不详}，{否认结核病史} ，{否认其他传染性病史}，{否认外伤史}，{曾有腰部外伤行手术治疗，具体不详}，{否认药物过敏史}，{否认食物过敏史}，{否认输血史} 。

查体辅查

入院查体：体温36.7度，心率60次/分，血压168/102mmHg,{神清，对答切题，查体合作。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧膝放射正常，双侧巴氏征阴性。} 诊疗经过：入院后予完善相关检查：胆红素三项：间接胆红素1.42μmol/L，总胆红素4.15μmol/L，直接胆红素2.73μmol/L。血糖：9.33mmol/L。血常规、CRP、凝血功能、糖化血红蛋白、尿常规、肝功、血脂、甲功、PCT、乙肝五项、大便常规均未见明显异常。头颅CT：1.双侧放射冠区、基底节腔隙灶； 2.脑白质疏松； 3.脑萎缩； 4.提示脑动脉硬化。腰椎正侧位片：腰椎退行性变；L1椎体及T12-L2棘突异常改变，结合病史，考虑L1椎体陈旧性骨折伴内固定拆除术后改变。胸部正侧位片：1.右上肺片状密影，建议CT进一步检查； 2.主动脉硬化。免疫三项阴性。颈部血管彩超：1、左侧颈总动脉窦部硬化斑形成； 2、双侧颈内静脉血流通畅。心脏彩超：心内结构未见异常。胸部CT：1、右肺上叶病灶，考虑纤维增殖、钙化灶，建议CT增强检查； 2、双肺下叶炎症； 3、主动脉硬化。冠脉CT提示：1.左肺上叶舌段少许慢性炎症；2.冠状动脉MSCTA检查未见明确管腔异常。

诊断处理

出院诊断：{1.高血压病3级 2.多发腔隙性脑梗塞（双侧放射冠及基底节区） 3.腰椎退行性变 4.L1椎体陈旧性骨折伴内固定拆除术后改变 5.右肺上叶病灶性质未明：纤维增殖？钙化灶？ 6.左侧颈总动脉窦部硬化斑形成 } 入院后予抗血小板、氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压、稳定斑块、止晕对症等治疗后病情好转