反复胸闷、头晕1年余,再发加重1周余-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、头晕1年余,再发加重1周余。现病史:1年前开始反复出现胸闷，多于活动后加重，伴头晕，无胸痛，无气促、呼吸困难。 ②1周前患者再发持续性胸闷不适，伴有头晕，心悸，休息不能完全缓解，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无里急后重，遂至我院门诊就诊，拟诊“冠心病”收入我科。起病以来，患者一般情况可，精神、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：36.6℃,P:59次／分,R:20次／分,BP:105／54mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音清，可闻及双下肺湿性啰音，心率59次／分，律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下问触及，未扪及包块。2018-06-25我院心电图提示：窦性心律，ST-T改变。诊治经过：入院查：2018-06-25 ,急血常规:淋巴细胞比率(LY)0.5070↑。糖化血红蛋白、心梗四项、术前感染五项、凝血五项无明显异常。2018-06-26 胸部正、侧位：1、心影轻度增大，肺膈未见异常。 2、胸11椎体楔形变，请结合病史，建议必要时MRI进一步检查。2018-06-26 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。2018-06-28 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 2.颈动脉硬化。治疗上给予硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，普伐他汀钠片调脂，琥珀酸美托洛尔缓释片抗交感兴奋，兰索拉唑肠溶片护胃及改善微循环，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持治疗。于2018-06-27行冠状动脉造影术，术中示左右冠脉开口正常及分支血流正常，术程顺利。