反复头晕1年余，再发伴胸闷1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕1年余，再发伴胸闷1天。现病史:2017-8-1日起患者诉出现头晕，伴有头痛，休息后无缓解，无胸闷、胸痛、气促，曾多次于我院就诊，诊断为“高血压3级很高危组”，血压最高达200/90mmHg，院外未规律服用降压药， 2018-07-11上述症状再发，伴胸闷至我院就诊予改善循环，降压治疗后症状好转出院，08月17日患者上述症状再次加重，伴胸闷、气促，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力，自测血压升高 180/90mmHg，至我院就诊，门诊拟“高血压3级很高危组”收入我科，自起病以来，精神、睡眠、食欲一般，二便正常，近来体重无明显变化。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:114次／分,R:20次／分,BP:112/74mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率114次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，未触及腹部包块，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，双下肢未见明显水肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-08-18 ,急血常规:白细胞(WBC)13.67×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.8640↑，血小板(PLT)205.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.51×10^12/L↓，血红蛋白( HGB)85G/L↓，红细胞压积(HCT)0.2590↓。2018-08-18 血型:RH-D(RH) 阳性↑；2018-08-18 急凝血6 项:凝血酶原时间 15.9秒↑，国际标准化比率 1.28INR↑，活化部分凝血活酶时间 48.3秒↑，D二聚体 0.68ug/ml↑，凝血酶时间 13.9秒↓；2018-08-18 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急心梗|急血脂4: 血清铁（干式） 5μmol/L↓，总胆红素(TBIL) 25.0μmol/L↑，葡萄糖(Glu) 8.95mmol/L↑，钠(Na) 128mmol/L↓，总胆固醇(CHO) 2.07mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP) 18.5mg/L↑，氯化物 92mmol/L↓， N末端B型钠尿肽原 551pg/ml↑，AST/ALT 0.92↓，白蛋白(ALB) 35.0g/L↓，余无异常。术前急诊五项未见异常。2018-08-20 蛋白芯片测定:结合型前列腺特异性抗原(C-PSA) 7.74μg/L↑；2018-08-22急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急CRP|急BNP:总蛋白(TP) 52.9g/L↓，血清铁（干式） 2μmol/L↓，钾 (K) 3.21mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP) 27.6mg/L↑，总钙 1.78mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原 1300pg/ml↑，AST/ALT 0.53↓，白蛋白(ALB) 24.6g/L↓；2018-08-22 ,急血常规:白细胞(WBC) 3.45×10^9/L↓，中性粒细胞比率(GR)0.5880，血小板(PLT)164.00×10^9/L，红细胞(RBC) 2.91×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)70G/L↓，红细胞压积(HCT)0.2300↓。2018-08-22 急粪便常规:隐血试验:血红蛋白(HBOB) 弱阳性↑；2018-08-22 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、胆囊多发结石 2、前列腺增大并钙化 3、左肾囊性病变 4、肝、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。2018-08-21 胸部正位：双下肺炎症不能排除，建议复查。2018-08-22 头颅CT平扫：脑白质疏松；脑萎缩。左侧眼球改变，请结合临床。

诊断处理

出院诊断：1.高血压3级很高危组 2.低钠血症 3.低氯血症 4.肺部感染 5.胆囊结石不伴有胆囊炎 6.左肾囊肿 7.脑萎缩予门冬氨酸氨氯地平片控制血压，根据血压调整用量，予注射用磷酸肌酸钠营养心肌、注射用兰索拉唑护胃，银杏达莫注射液改善循环等治疗。