反复胸闷不适10年余，再发伴头晕1天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷不适10年余，再发伴头晕1天。现病史:患者10年余前开始反复出现胸闷痛，多于活动后加重，疼痛多位于心前区，伴心悸，非突发突止，无向他处放射，疼痛持续数分钟至数小时不等，到广医一院就诊，诊断冠心病，行PCI术，予以支架植入8枚，术后规律服用冠心病二级预防药物治疗。1天前患者再发持续性胸闷不适，伴有头晕，无心悸、气促，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，自服“救心丹”后仍未见缓解，遂至我院急诊就诊，查心电图提示窦性心律、ST段改变，为进一步治疗，急诊拟“冠心病”入我科。患者发病以来精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往“高血压病”病史10年，血压最高达180/90mmHg，目前规律服用“氨氯地平”治疗，血压控制不详。既往“2型糖尿病”病史3年，规律服用“二甲双胍片”降糖，自诉血糖控制良好。既往史:平素身体良好，诉颈椎增生3年余，偶尔康复理疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P: 68次／分,R:18次／分,BP:147／77mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率 68次／分，律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下问触及，未扪及包块。2018-7-17我院心电图窦性心律、ST段改变。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、尿常规、凝血功能、糖化血红蛋白、BNP、甲功无异常。2018-07-18 粪便常规:隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)弱阳性↑，隐血试验:血红蛋白(HBOB)阳性(+) ↑。2018-07-18 ,血生化:甘油三脂(TG)3.03mmol/L↑，肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶无异常。复查粪便常规正常。2018-07-26 颅脑磁共振平扫＋增强扫描 +颈椎磁共振平扫＋增强扫描：1、颈椎退行性改变，C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变性突出，以C3-4明显，双侧黄韧带肥厚，椎管狭窄；前纵韧带骨化，较前变化不大。 2、双侧半卵圆中心、放射冠多发慢性缺血灶；左侧枕叶镰旁异常信号灶，蛛网膜囊肿与软化灶鉴别；脑萎缩，轻度脑白质变性。2018-07-25 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-07-23 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉内径增宽二尖瓣后叶瓣根部钙化灶形成，左房大，左室舒张功能减低微量TR，右房、右室大，肺动脉压力增高。2018-07-23 胸腹部( 彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝 2、餐后胆囊 3、右肾囊性病变 4、前列腺增大 5、胰、脾、左肾、膀胱未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）心功能Ⅱ级 2.高血压病 3级很高危组 3.2型糖尿病 4.颈椎退行性病变 5.神经根型颈椎病 6.颈椎间盘突出 7.脑缺血灶 8.脑萎缩 9.脂肪肝 10.右肾囊性病变 11.前列腺增大入院后给予硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊调脂，盐酸二甲双胍片降糖，盐酸氟桂利嗪胶囊止晕，通迪胶囊止痛，磷酸肌酸钠注射液营养心肌，丹参多酚酸盐、前列地尔改善循环，兰索拉唑护胃等对症支持治疗及康复理疗。