反复胸闷痛6年余，再发伴头晕2天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷痛6年余，再发伴头晕2天现病史:患者于6年前无明显诱因出现胸闷痛，伴汗出，曾至我院我科住院治疗，诊断“急性冠状综合症、冠心病、高血压病、2型糖尿病”，后行冠脉造影明确冠脉病变行冠脉血运重建支架，行支架植入术，术程顺利，术后规律服药，一般情况可。近2天，患者无明显诱因再发胸闷，伴头晕不适，休息不缓解，反复发作，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，遂今日至我院门诊，诊断“急性冠脉综合征、冠心病”收入我科。起病以来，患者一般情况较差，精神、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。既往患者有高血压病3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、腔隙性脑梗死、失眠、骨质疏松等病史，规律服药，一般情况可。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:78次／分,R:18次／分,BP:144/74mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78bpm，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。2018-07-09我院心电图提示：窦性心律，ST-T改变。诊治经过：入院查：2018-07-10 ,急血常规:嗜碱性粒细胞绝对值(BASO#)0.07×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞比率(BASO)0.0110↑，红细胞(RBC)3.78×10^12/L↓，红细胞压积(HCT)0.3420↓。 2018-07-10 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:氯化物96mmol/L↓，总钙2.20mmol/L↓，N 末端B型钠尿肽原264pg/ml↑。2018-07-10 胸部正、侧位：1、心影增大，心影内见冠脉支架留置。 2、双下胸膜增厚。 3、胸12椎体压缩变扁。2018-07-11 头颅CT平扫：1.双侧半卵圆中心、基底节区少许缺血样改变，建议MR。 2.脑白质变性；脑萎缩；颅内血管壁钙化。2018-07-17 胸腹部(彩超) 肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1、肝内囊性病变 2、胆囊多发结石 3、左肾囊性病变 4、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常 5、子宫符合绝经期改变。2018-07-17 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：主动脉瓣退行性病变并轻度返流左室舒张功能减退。2018-07-17 下肢血管(彩超)下肢腓、胫前、胫后、足背动脉-左侧+下肢腓、胫前、胫后静脉-左侧：左侧胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足背动脉未见明显异常左侧下肢胫后静脉、腓静脉、胫前静脉未见明显异常。治疗上：硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙胶囊调脂，心脉通片降压降脂，佐匹克隆片改善睡眠，苯磺酸氨氯地平片控制血压。患者于2018-07-13无明显诱因出现畏寒，发热，后2018-07-17 血液成人双侧血液培养及鉴定:抗坏血酸克吕沃尔氏菌。

诊断处理

出院诊断：1.急性冠脉综合征 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态 3.高血压病3级很高危组 4.2型糖尿病 5.睡眠障碍 6.败血症予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙胶囊调脂，托拉塞米利尿，佐匹克隆片改善睡眠，复方黄芪益气口服液益气补血等对症治疗。