反复头晕6年，再发伴胸闷1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕6年，再发伴胸闷1天。现病史:患者缘于6年前无明显诱因出现反复头晕，无视物旋转，无肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无黑矇晕厥，测血压发现血压升高，最高血压180/100mmHg，后规律服用苯磺酸左旋氨氯地平降压，血压波动在135-150/80-90mmHg,服用同上降压药后症状好转，曾至我院门诊就诊,诊断为“1.高血压病3级很高危 2.痛风”，予降压等对症支持治疗后缓解出院，出院后不规律服药控制血压，又于今日患者无明显诱因再发头晕，感胸闷，有心悸，持续不能缓解，遂至我院，急诊测血压“172/88mmHg”,拟“高血压病3 级很高危”收治我科进一步治疗，患者自起病来，精神、睡眠、食欲可。二便正常，近期体重无明显改变。 5年前外院诊断“痛风”。既往史:2010、2011年外院行肠息肉切除术，术后无复查。平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃, P:60次／分,R:18次／分,BP:144/72mmHg。神清，问答切题，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，大小约3.5mm，对光反射灵敏，胸廓正常，胸骨无叩痛。呼吸运动、节律正常，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率 60次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。腹部：腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无浮肿。诊治经过：入院后完善相关检查，凝血、心肌酶、甲功、大便常规基本正常，2018-11-23 住院血常规:白细胞(WBC)7.42×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.4450，血小板(PLT)230.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.25%，红细胞(RBC)5.07×10^12/L，血红蛋白(HGB)145g/L，红细胞压积(HCT)0.4440。 2018-11-23 尿检验项目尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)阴性，白(脓)细胞(LEU)阴性。红细胞(RBC) 2.40/μL。2018-11-23 风湿肝功|风湿肾功|风湿血脂|风湿离子|血糖|CRP|LDH:总蛋白(TP)66.9g/L，总胆红素(TBIL)5.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)1.4umol\L，间接胆红素(IBIL)3.8μmol/L，尿素 4.60mmol/L，肌酐(CREA)105umol/L，尿酸(UA)317umol/L，钾(K)3.97mmol/L，甘油三脂3.35mmol/L ↑，低密度脂蛋白胆固醇4.09mmol/l，C-反应蛋白(CRP)2.7mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)33U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)21U/L，白蛋白（免疫比浊）39.0g/L，球蛋白(GLB)27.9g/L。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1.微量AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2. 微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3.微量TR，右房、右室稍大，肺动脉压力增高。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾 +双肾、输尿管、膀胱(女)：1、脂肪肝；肝内囊性病变 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。胸部正、侧位：1、心肺膈未见异常。2、腰3椎体压缩变扁，建议进一步检查助诊。动态心电图示： 1、窦性心律，2、偶发房性早搏偶伴室内差异性传导部分成对，3、偶发室早，4、部分T波改变。

诊断处理

出院诊断：1.高血压3级很高危组 2.痛风 3. 脂肪肝 4.腰椎压缩（腰3）5.心律失常偶发房早偶发室早入院后完善相关检查，予抗痛风，降脂及抗血小板、改善微循环，稳心颗粒营养心肌等对症支持治疗