主诉 病史

主诉：间断头晕6年，伴胸闷8月，再发3天。 现病史：6年前患者无明显诱因出现头晕，伴恶心，无视物旋转，无黑曚感及昏厥，无头痛，无呕吐，自测血压最高“160/80mmHg”，平日自服“非洛地平缓释片”，之后患者时有劳累后出现头晕再发，休息或口服“非洛地平缓释片后”缓解，自诉患者诉血压控制不稳定。20天8月前劳累后出现胸闷，就诊于“西安交通大学第一附属医院”，住院后查冠状动脉CTA示：1、右冠第一段局部管壁钙化斑块，致管腔轻度狭窄；右冠第四段局部管壁纤维斑块，致管腔轻度狭窄；2、左冠第六至八段局部管壁多发钙化斑块，致局部管腔轻度狭窄；左冠第十段局部管壁斑点状钙化斑块，管腔未见明显狭窄；左冠第十一段管壁钙化斑块，致管腔轻度狭窄；3、左冠第八段局部血管与心肌关系密切，舒张期管腔轻度狭窄。经抗血小板聚集、调脂稳斑、扩管、改善心肌供血等对症治疗后症状缓解出院。3天前患者因劳累突然出现头晕再发，伴视物旋转，恶心，心慌、胸闷、气短、汗出，乏力，自测血压“186/104mmHg”，自服非洛地平缓释片后症状渐缓解，今为求进一步中西医结合治疗，遂来我科，门诊以“高血压”之诊断收住入院。发病以来，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无黑朦及晕厥，无头痛，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹胀，无呕吐。入院症见：间断头晕，视物旋转，恶心，心慌、胸闷、气短、汗出，乏力，气短，纳可，眠欠佳，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，表情自如，面色润泽，形体偏胖，行动自如。语声清亮，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常，无斑疹。舌质红，苔薄白，舌体大小适中，活动自如，舌下脉络迂曲，脉弦细。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白晴无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，爪甲润泽。二便调。 查体：T：35.8℃ P：60次/分 R：18次/分 Bp：120/70mmHg 老年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体偏胖，步入病室，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢关节无畸形，双下肢未见凹陷性水肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 专科情况：无 辅助检查：颈部血管超声示：无名动脉、右侧锁骨下动脉、颈外、双侧颈部、颈内动脉粥样硬化斑块形成（左侧颈部为多发）；彩色多普勒示：斑块处血流充盈缺损；余上述颈部血管二维、彩色血流及频谱多普勒检查未见异常。（2016-05-16 西京医院）。心脏B超示：左室舒缓功能减低，老年性主动脉瓣退行性改变伴主动脉瓣少量返流（2016-06-22 西安交通大学第一附属医院）。腹部B超示：脂肪肝、胆囊息肉、左肾囊肿（2016-06-24 西安交通大学第一附属医院）。心电图示：窦性心律，窦缓，ST-T段改变

诊断 处理

中医诊断：眩晕 气虚血瘀 西医诊断：1、高血压病3级（极高危） 2、冠心病 中医治疗方案：中医以“益气、活血、化瘀”为主，结合症状及舌脉，中药汤剂现具体组方如下： 知母10g 酒黄精10g 菊花30g 酸枣仁30g 黄柏20g 杜仲10g 天麻15g 夜交藤30g 生地黄20g 桑寄生10g 当归10g 玄参15g 酒山萸肉15g 草决明30g 白芍10g 4剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：西医以抗血小板聚集、调脂稳斑、抑酸护胃、降压、扩管、改善心脏传导等对症治疗为主。

随访 讨论

随访:低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。 诊疗计划： 1、按中医内科“眩晕”常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。 3、入院查血常规、尿常规、粪常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、血凝系列、pBNP、高敏肌钙蛋白等检查，行心电图、动态心电图等各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗抗血小板聚集、调脂稳斑、抑酸护胃、降压、扩管、改善心脏传导等对症治疗为主。给予静滴注射用二丁酰环磷腺苷钙以改善心脏传导，口服拜阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片以抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片以调脂稳斑，雷贝拉唑肠溶胶囊以抑酸护胃，非洛地平缓释片以降压，单硝酸异山梨酯以扩管等对症支持治疗。 5、中医以“益气、活血、化瘀”为主，静滴丹参川芎嗪注射液活血化瘀，配合中药熏冼、隔物灸法以温经通络，拔罐疗法以活血通络，中药汤剂暂未予。