主诉 病史

主诉：间断头晕1年，再发伴胸闷、气短4天。 现病史：1年前患者自诉无明显原因出现头晕、伴口周发麻，曾于我院我科住院治疗，诊断为“急性多发脑腔梗”，患者于住院期间出现晕厥，行心电监护提示：加速性室性自主心律 多发室早 短阵室速，给予对症支持治疗，后患者病情好转出院。患者诉出院后上述症状时有发作，曾于“铁路职工医院”住院治疗，诊断“心力衰竭”，给予对症支持治疗（具体用药不详），后患者病情好转出院。患者诉4天前无明显原因出现头晕再发，伴胸闷、气短，腹胀，耳鸣，无胸痛，无肩背部及左上肢放射痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，无黑朦及晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无视物旋转，无肢体活动障碍，遂来我院，门诊以“冠心病”收住我科。入院症见：头晕、胸闷、气短、腹胀，耳鸣，纳欠佳，眠差，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神尚可，表情自如，面色红润，形体适中。言语清亮，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常。舌质暗红，舌下脉络迂曲，苔白厚，脉弦滑。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无明显青筋暴露。胸部对 称，虚里搏动应手，腹软无？瘕痞块，无青筋暴露，脊柱四肢无畸形，背部可见手术疤痕，双下肢不肿，爪甲润泽。大小便调。 查体：T：36.2℃ BP：86次/分 R：19次/分 Bp：120/70mmHg 老年女性，神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。形体适中，步入病房，活动自如，查体合作。全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未见肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，背部可见长约10cm竖行手术疤痕，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力未见异常；生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：（2015年02月26日，本院）头颅MRI:双侧基底节区、双侧脑室体旁、双侧半卵圆中心多发性腔梗。pBNP: 79.5pg/ml。心电图示：窦性心律，多发房早(2016-04-06本院）。

诊断 处理

中医诊断：心悸 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 心律失常 加速性室性自主心律 多发室早 短阵室速 多发房早 2、高血压病2级（极高危 中医治疗方案：中医以“活血化痰通络、宁心安神”为法，中药熏洗、隔物灸法以活血通络，耳穴治疗以平调阴阳，穴位贴敷治疗以健脾安神。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂、降压、控制心室率、补钾、稳定心肌细胞膜电位、营养心肌及改善心脑供血等支持对症治疗为主。患者血钾偏低，故治疗上给予口服氯化钾缓释片以补钾，以防电解质紊乱。患者既往有晕厥病史，且存在短阵室速，多发室早，故向患者家属告知患者病危，有发生恶性心律失常、心源性休克、急性心力衰竭及心跳呼吸骤停等危及生命的可能，患者家属表示理解，并同意目前治疗方案。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，测血压，慎起居、畅情志、适劳逸。