主诉 病史

主诉：间断性胸闷、气短8年，再发3天。 现病史：患者自诉于8前无明显原因感胸闷、气短，无明显心慌、胸痛，遂于“空军医院”就诊，行冠脉造影示，诊断：冠心病，给予对症支持治疗，后患者病情好转出院。此后患者上述症状时有发作，曾先后于“红会医院、铜川当地医院、长安医院”住院治疗，均病情好转出院。3天前患者自诉无明显原因出现胸闷、气短症状再发，以心前区为著，伴头晕、头痛，无胸痛、心慌，无肩背部及左上肢放射痛，无咳嗽，咯痰，无夜间阵发性呼吸困难，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，今为求中西医结合系统诊治，遂来我院，门诊以”冠心病”之诊断收住入院。

查体 辅查

查体：T：36.1℃ P：66次/分 R：19次/分 Bp：144/88mmHg 老年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病室，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颜面眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。心界叩诊无扩大，心率66次/分，心律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：心电图示：窦性心律，心电图示：ST-T改变。pBNP：65.1pg/ml。电解质：钾测定2.90mmol/L↓、氯测定98.00mmol。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 气滞血瘀 西医诊断：1、冠心病 稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级 中医治疗方案：中医以“理气、活血、化瘀”为法，中药熏洗、隔物灸法以活血通络，穴位贴敷治疗以健脾安神，中药治疗现具体组方如下： 桃仁10g 川芎10g 川牛膝15g 勾藤（后下）30g 红花10g 生地黄20g 延胡索10g 天麻15g 当归10g 枳壳10g 瓜萎30g 石决明（先煎）30g 赤芍10g 桔梗10g 黄芩10g 山栀10g 4剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂稳斑、降压、补钾、改善心脑供血及对症治疗为主，患者诉静滴果糖后感不适，故停用该药，换用左卡尼汀注射液以改善心肌供血。

随访 讨论

随访:：低盐低脂饮食、慎起居、畅情绪、适劳逸。