主诉 病史

主诉：间断头晕20年，心慌、胸闷2年，再发1月。 现病史：患者自诉20年前无明显原因出现头晕，无明显头痛，无视物旋转，当时自测血压最高达“150/80mmHg”，遂自服“桑菊降压片”4年，血压控制情况不详。8年前患者无明显原因出现头晕再发，遂于“陕西省人民医院”住院治疗，诊断“高血压病”，给予口服“非洛地平缓释片”降压及对症治疗（具体过程不详），后患者病情好转出院。4年前患者患者无明显原因出现头晕再发，再次于”陕两省人民医院”住院治疗，后患者病情好转出院。2年前患者自诉无明显原因出现心慌、胸闷、气短，无明显胸痛，无肩背部及左上肢放射痛，偶有夜间阵发性呼吸困难，未予重视及系统诊治。1月前患者诉于情绪激动后出现头晕再发，伴头痛，心慌、胸闷、气短，测血压最高“180/100mmHg”，无胸痛，无肩背部及左上肢放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，无腹胀、腹痛，今为求中西医结合治疗，遂来我院，门诊以”高血压病”之诊断收住入院。入院症见：头晕、头痛，心慌、胸闷、气短，饮食可，夜休差，大小便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，表情自如，形体适中，语音清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常。舌红，苔薄白，脉弦滑。头颅大小形态正常，日窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐，口角无歪斜。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无明显青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软无？瘕痞块，无青筋暴露，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，爪甲润泽。二便调。 查体：T：36.8℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：160/80mmHg 老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答尚切题。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅大小正常无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常，各副鼻窦无压痛。口唇色暗，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺诊呈清音，未闻及干湿性啰音，心界叩诊无扩大，心音可，心率82次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下来触及，肿区、脾区、双肾区叩击痛(-)。肠鸣音正常，4-5次/分。脊柱四肢关节无畸形，放下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查：头颅MRI示：1.双侧额、顶叶白质、基底节及侧脑室旁多发梗塞灶及软化灶；2.脑白质缺血改变。心电图示：①实性心律；②ST段下移

诊断 处理

中医诊断：眩晕 痰瘀互结 西医诊断：1、高血压病3级（极高危） 中医治疗方案：中医以“化痰通痹、活血祛痰”为法；中药熏洗、隔物灸法以活血通络，耳穴治疗以平调阴阳，目前中药汤剂处方具体如下： 天麻 15g 车前子（包煎）30g 瓜蒌 15g 薤白 15g 生地黄 2当归 10g 川芎 15g 赤芍 15g 桃仁 10g 红花 10g 柴胡 10g 枳实 10g 怀牛膝 30g 桔梗 10g 生甘草 3g 3剂，日1剂，水煎取400ml，早晚各200ml温服。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂、降压、补钾等对症治疗为主。患者血钾偏低，予增加口服氯化钾缓释片以纠正电解质紊乱。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，测血压，慎起居，畅情志，适劳逸。