主诉 病史

主诉：间断性头晕1年余，伴心慌、胸闷1月。 现病史：l年余前患者自诉无明显原因于晨起时出现头晕不适，伴头昏、头闷，休息后可缓解，无头痛、无视物旋转等症，之后头晕症状时轻时重，劳累后加重，休息后减轻。曾间断于社区诊所行针灸、推拿等治疗，头晕不适症状较前好转，半年前入住夜院针灸一科，诊断”眩晕综合征、腔隙性脑梗死”，经系统针灸、中西药物综合治疗后.患者上症基本缓解。1月前患者自诉无明显诱因出现头晕再发，伴心慌、胸闷，无胸痛、气短，无夜间阵发性呼吸困难，今为求中西医结合治疗，来我院我科，门诊以“眩晕综合征”之诊断收入住院。发病以来无头痛，无恶寒发热，无咳嗽咽痛，无意识丧失，无视物模糊.无肢体抽搐，无一过性黑朦，无肢体功能障碍等症。入院时症见：间断性头晕，伴头昏，头闷，心慌、胸闷，偶有双眼酸胀不适，时有腰部及左肩部酸困疼痛，全身乏困无力，纳少，眠欠佳，眼浅易醒，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清晰，表情自然，面色少华，形体适中，肌肉不削，皮肤润泽，反应灵敏，两目灵活，明亮有神。语言消晰，应答自如，呼吸均匀，气息通畅。咽不红，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤探疬。胸部对称，虚里搏动应手。腹部平软，无瘘瘕痞块。四肢骨骼无畸形，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉弦细滑，双尺脉无力。大小便调。 查体：T：35.8℃ P：68次/分 R：17次/分 Bp：110/70mmHg 中年女性，形体适中，发育良好，营养中等，神志清，精神较差，面色少华，自动体位，语言清晰，问答切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，毛发分布未见异常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛及包块。无眼睑水肿，结膜未见异常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，外鼻无畸形，鼻道气畅，鼻翼无煽动，两内里副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常，牙齿排列整齐。伸舌不偏，无肌束震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大及充血。颈软，无抵抗。气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤及血管杂音。胸廓对称，胸骨无压痛，呼吸节律整齐，两侧呼吸动度及语颤均等，无胸膜摩擦感双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，未触及震颤及心包摩擦感，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区、脾区、双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音未见异常，4-95次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无静脉曲张及浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查：头颅MRI示：右侧额叶、左侧颞叶皮层下及左侧脑室后角旁腔梗：腰椎MRI示：腰3-4、腰4-5椎间盘轻度膨出（2014年10月14日 陕西省第二人民医院 影像号13447）。颈椎MRI示：1.颈椎骨质增生；颈4-5、5-6、6-7椎间盘轻度突出；2.颈6-7椎间盘水平黄韧带肥厚

诊断 处理

中医诊断：眩晕病 气虚痰瘀内阻兼肾虚 西医诊断：1、眩晕综合征 中医治疗方案：中医以益气化痰、活血祛瘀、补肾通络为法。 西医治疗方案：西医以抗血小板聚焦、调脂稳斑、抑酸等治疗为主。 中医治疗方案：中医治疗以“益气化痰、活血祛瘀、补肾通络”为法，中药治疗现具体组方如下： 知母 6g 黄柏 10g 当归 10g 淫羊藿 5g 蛇床子 10g 生杜仲 10g 桑寄生 15g 续断 10g 白扁豆 10g 炒山药 15g 芡实 15g 萆薢 10g 生薏苡仁 20g 土茯苓 10g 生龙骨（先煎）30g 生牡蛎（先煎）30g 酸枣仁 30g 3剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，畅情志、慎起居、避风寒、节饮食。 诊疗计划： 1、按中医内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食，畅情志、慎起居、避风寒、节饮食。