间断性心慌、胸闷1月，加重1天-医联

主诉病史

患者，男，54岁，以“间断性心慌、胸闷1月，加重1天”为主诉入院。现病史： 1月前劳累后患者出现心慌、胸闷，呈间断性发作，尤以活动后及夜间加重，时有心前区阵发性疼痛，每次疼痛发作后，经休息或口服硝酸酯类药物治疗后，大约2-3分钟疼痛可暂时缓解，无发烧咳嗽及咳痰；1天前感上诉症状加重，经休息或口服药物后无效，故来诊，做心电图提示：心肌供血不足，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无腹痛及腹泻，大小便无失禁。既往史：“高血压”病史3年，现口服“厄贝沙坦片”治疗，效果好，无肝炎结核病史，有房颤病史，有起搏器植入手术史，口服华法林抗凝治疗无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会

查体辅查

查体： T:36.5℃;P:80次/分;R:18次/分;BP:140/100mmHg 发育正常；营养中等；急性病容；神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大胸廓无畸形，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音粗糙，双肺底未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心率60-80次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：心房纤颤、心肌缺血不完全性右束支传导阻滞。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级心衰 2.心律失常心房纤颤 3.心脏起搏器植入术后 4.高血压2级很高危组治疗计划：行血凝、血脂、心脏彩超等必要检查，给予扩冠、抗凝、保护心肌、降压、调脂治疗。