间断性心慌、胸闷、胸痛1周，加重1天-医联

主诉病史

患者，女，85岁，以“间断性心慌、胸闷、胸痛1周，加重1天 ”为主诉入院。现病史：1周前劳累后患者出现心悸胸闷，呈间断性发作，尤以活动后及夜间加重，时有心前区阵发性疼痛，且疼痛向左上臂，左前臂放射，每次疼痛发作后，经休息或口服硝酸酯类药物治疗后，大约2-3分钟疼痛可暂时缓解，伴头晕、乏力、反应迟钝，无发烧咳嗽及咳痰，1天前感上诉症状加重，经休息或口服药物后无效，故来诊，做心电图提示心肌供血不足，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无腹痛及腹泻，大小便正常。既往史：“冠心病、高血压、脑梗塞、颈椎病”病史7年，无肺部疾病，无肾脏疾病，无内分泌疾病，无传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行, 系统回顾无其他系统急、慢性病史。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:80次/分;R:18次/分;BP:130/70mmHg 发育正常；营养中等；急性病容；表情自如；自主体位，搀扶入病房；神志清；检查时能合作。全身皮肤无黄染，全身表浅淋巴结未触及,无肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。呼吸运动对称，未触及语颤，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，左侧肢体肌力4级、肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力正常，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：心肌供血不足。尿常规：胆红素阴性;尿胆元正常;糖正常;蛋白阴性;白细胞 64.68 /ul;非鳞状上皮细胞 2.64 /ul;鳞状上皮细胞 37.62 /ul;细菌 183.48 /ul;粘液丝 670.56 /ul 彩超示：主动脉瓣钙化、左室舒张功能减低、双下肢动脉粥样硬化并斑块形成。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级 2.脑梗塞 3.椎基底动脉供血不足 4.高血压3级极高危组 5.老年性痴呆治疗计划：给予扩冠、抗凝、保护心肌、改善微循环、降压、调脂及对症支持治疗。老年患者，有冠心病。脑梗塞、高血压等多种病史，生命体征不稳定，需应用心电监护监测生命体征变化，加强治疗，密切关注病情变化。