主诉 病史

主诉：间断胸闷、心慌10余年，伴头晕2月，再发半天 现病史：患者诉10余年前无明显诱出现心前区不适，感胸闷、心慌、汗出，无胸痛放射痛，无气短，无濒死感，无夜间呼吸困难，无黑曚晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，就诊于西京医院，诊断“冠心病 不稳定型心绞痛”，行冠脉造影示：LAD7段60%狭窄，并植入支架1枚，经治疗好转出。之后规律服用“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”2年后停药，间断服用中药汤药，病情尚平稳。半年前，患者无诱困再发胸闷、心慌，伴乏力、头晕、头昏沉，曾来我科住院，诊为为“1、冠心病 稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级 2、高血压病2级（极高危） 3、腔隙性脑梗塞”，经改善心脏供血、降压、抗血小板聚集、调脂等法治疗，好准出院。2月前无明显原因时感头晕、血压升高，伴胸闷、心慌，于我院我科住院治疗，诊断为“冠心病，稳定性心绞痛、高血压病2级、腔隙性脑梗塞”，给予抗血小板聚集、降压、扩管、营养心肌对症支持治疗。好转后出院。半天前因外出劳累后，自觉头晕，测血压186/110mmHg，自服“厄贝沙坦片、倍他乐克”后，血压降低不明显，再服“拉西地平片 1片”，血压降至150/105mmHg，为求进一步诊治，急呼120急诊入住我院。门诊以“冠心病、高血压病”收入院。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神一般，面色如常，形体适中。语音清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白晴无发黄，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿洁白，排列整齐，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无瘿瘤。胸部对称，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。双下肢不肿，爪甲润泽。二便调。舌红，苔黄腻，脉沉涩。 查体：T：36.2℃ P：60次/分 R：19次/分 Bp：180/80mmHg 老年男性，神志清楚，精神一般，发育正常，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未见肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇微绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆平坦，无压痛及反跳痛，肝脏触诊不满意，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：B超提示左肾囊肿，大小为2.5*2.3cm，肾上腺CT未见明显异常。Holter：窦性心律 偶发室上早。动态血压未见明显异常。高血压检测：醛固酮测定 167.76pg/ml、肾素活性测定 176.49pg/ml、血管紧张素Ⅱ测定 474.64pg/ml、促肾上腺皮质激素 22.42pg/ml、皮质醇测定 14.24ug/dl。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 气虚痰瘀互结 西医诊断：冠心病 稳定性心绞痛 中医治疗方案：中医予口服心可舒养心安神，静滴长春西汀注射液平肝潜阳，丹参川芎嗪注射液活血化瘀。 西医治疗方案：西医治疗以”改善心肌供血，降压、调脂稳斑、抗血小板聚集”等对症处理，予口服酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，口服厄贝沙坦片降压，口服瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑，氟哌噻吨美利曲辛抗焦虑。

随访 讨论

随访:嘱患者避免劳累、饱食，调节情志，预防感冒。继管。 诊疗计划： 1、中医内科“胸壁”常规护理，Ⅰ级护理。心电监护、重症监护、间断吸氧低盐低脂饮食。告病重。 2、入院后急查肾功、电解质、血凝、B型前脑尿钠肽检测、高敏肌钙蛋白T测定均正常，查血尿粪常规检查，查肝功、血糖、血脂等，行心电图、心脏B超、腹部B超、胸部X线、动态血压监测等各项检查，以协助进一步诊治。 3、西医治疗以扩管、降压、改善心肌供血，降压、调脂稳斑、抗血小板聚集”等对症处理，详见医嘱。 4、中医治疗给予祛痰活血化瘀，成药给予静点丹参川芎嗪注射液注射，中药汤剂暂不开。