间断心慌，胸闷10余年，伴胸痛半年-医联

主诉病史

主诉：间断心慌，胸闷10余年，伴胸痛半年现病史：患者自诉10余年前无明显诱因出现心慌，胸闷气短，伴乏力，无明显胸痛，无头疼，头晕，无夜间阵发性呼吸困难，遂于我院就诊，行心电图检查提示：心动过缓，给予口服中药治疗（具体不详），未给予重视及系统治疗。此后患者上症时有发作，以劳累及活动后易发，自诉曾服用“参仙生脉口服液”可稍缓解，且多次于我院我科门诊就诊，给予口服药物治疗，上述症状可缓解，半年前患者自觉无明显诱因出现心慌，胸闷，伴胸痛，气短以心前区为著，持续约1-2分钟，伴头疼，乏力，休息后可缓解。今为求进一步中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院。

查体辅查

查体：BP 160/70mmhg，老年男性，神智清，精神一般，发育正常，形体适中，皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，未见出血点，虹膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，无震颤，未闻及杂音，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无膨隆。周围血管征阴性，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

中医诊断：心悸痰瘀互结西医诊断：1、冠心病 2、高血压病2级 3、2型糖尿病中医治疗：给予口服心宝丸以温补心肾，益气助阳，活血通脉。西医治疗：给予口服阿托伐他汀钙片以调脂，苯磺酸氨氯地平片以降压，盐酸二甲双胍片以降糖，静滴注射用果糖二磷酸钠以营养心肌，环磷腺苷注射液以改善传导，提升心率。

随访讨论

随访：慎起居，畅情志，节饮食，适劳逸治疗计划：1、内科常规护理，1级护理 2、低盐，低脂，糖尿病饮食 3、西医治疗以调脂，降压，降糖等为主 4、中医治疗以化痰通痹，活血化瘀为主