双侧乳腺肿块切除术-医联

主诉病史

【一般资料】女性,53岁【主诉】发现左侧乳房包块5年余。【现病史】患者自述缘于5年前，在洗澡时偶然发现左乳房有一约红枣大小肿块，按压无疼痛及其它不适，无畏寒及发热等症状，病后行乳腺彩超检查提示“双侧乳腺增生,左乳实质性结节”,未予治疗。后每年定期行彩超检查，无明显变化，近半年来感包块较前增大，且伴有轻度疼痛，4天前在本院行乳房B超检查提示“左侧乳腺增生，双侧乳腺囊性包块,左侧乳腺低回声结节”，为排除肿块恶变，今日再次来院就诊，门诊以“双侧乳腺结节”收住入院。病程中，患者精神、食欲、睡眠及二便情况可，体重无明显减轻。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:132/79/mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，外耳道无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。鼻部外形无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，双侧颈静脉无怒张，气管居中,颈软，无抵抗力,双侧甲状腺无肿大。双侧乳腺大小对称，乳头无凹陷，表皮无红肿，左乳房乳晕下可触及一大小约3.0cm×2.5cm肿块，无明显触痛,边界清楚,活动度尚可，质地较韧,右侧乳房外上象限内可触及约2.5cm×2.5cm、3.0cm×1.0cm质硬肿块，边界清楚，活动度尚可,轻度触痛，双侧腋窝无明显肿块。双肺叩诊呈清音，

诊断处理

【鉴别诊断】乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。对于40岁以上的女性不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能，一般病理学检查可辅助诊断；【诊治经过】入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌、在局麻下行“双侧乳腺肿块切除术”。术中见左乳腺乳晕下有一约3.0cm×2.5cm肿块，右侧乳房外上象限内可触及约2.5cm×2.5cm、3.0cm×1.0cm质硬肿块，与周围组织边界尚清，质地较韧，内为乳白色液。手术分别将肿块完整切除送病理切片检查，术中诊断：双侧乳腺积乳囊肿，术后行抗炎及止血、对症治疗，注意伤口肿胀及渗出情况。