胸闷、气促1天-医联

主诉病史

【一般情况】患者男性，80岁。【主诉】咳嗽、咳痰5天伴胸闷、气促1天。【现病史】因“咳嗽、咳痰5天伴胸闷、气促1天”就诊。5天前出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、咯血、胸痛。1天前静息状态下咳痰后出现胸闷、气促，无心前区疼痛，行胸片检查提示“两肺感染，心影增大”，心电图提示ST-T波变化、低电压；血常规提示白细胞（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞（N）占80.0%，血红蛋白（HGB）80g/L，血小板（PLT）为182×109/L。予“头孢替安、环丙沙星、二羟丙茶碱”治疗后症状无好转，胸闷、气促加剧，遂转院治疗。病程中患者进食差，感腹胀、乏力，近半月无大便，小便正常。体重无明显变化。【既往史】高血压史5~6年，未治疗；便秘2年；双下肢浮肿2~3年。否认糖尿病、心脏病、慢性支气管炎史，否认血吸虫疫水接触史。吸烟史50年，30支/天，无饮酒嗜好。

查体辅查

【体格检查】体温36.4℃，脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，半卧位，呼吸尚平稳，体型偏胖，双眼睑水肿，口唇无紫绀。双侧颈静脉轻度怒张，肝颈静脉反流征阳性，甲状腺未触及。两肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿性音及痰鸣音，心界向两侧扩大，心音遥远，低钝，心率62次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度凹陷性浮肿，双侧病理征阴性。【辅助检查】血常规检查示WBC10.9×109/L，N占84.3%，红细胞（RBC）2.9×109/L，HGB101g/L，红细胞平均容积（MCV）98.6fl，PLT158×109/L，血沉（ESR）67mm/h。尿常规提示，尿蛋白阳性，余阴性。血气分析提示，pH7.46、PCO231mmHg、PO248mmHg，血氧饱和度（SPO2）86%，碱剩余（BE）－1mmol/L。肝功能在正常范围内，肾功能检查提示，初次查肌酐（Cr）139μmol/L，半个月后复查Cr为90μmol/L，尿素氮（BUN）正常；血脂轻度增高；心肌酶谱提示，肌酸激酶（CK）423IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20IU/L，多次电解质检查均提示低钠（122~124mmol/L）、低氯（82~96mmol/L），其他指标在正常范围内。多项肿瘤标志物检查提示癌抗原199（CA199）轻度增高，余指标均在正常范围内。

诊断处理

【初步诊断】 1.慢性支气管炎并发两肺炎症；2.高血压病。【治疗】患者转入中心医院后进行治疗，包括吸氧，给予丹红注射液治疗胸痛胸闷静脉用头孢替安、左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，茶碱解痉，单硝酸异山梨酯扩血管，呋塞米、螺内酯利尿，辛伐他汀调脂，琥珀酸亚铁、叶酸改善贫血，补钠治疗，行心包穿刺术3次，分别抽出淡黄色液体400ml、900ml和300ml，并间断灌肠通便，患者胸闷、气促好转，但仍感乏力、纳差。