胆囊切除术后1年-医联

主诉病史

【一般资料】女性,79岁, 【主诉】上腹部胀痛不适2小时【现病史】患者于2小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴恶心，呕吐胃内容物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿频尿急，无胸闷，无心慌，未作特殊治疗，急由"120"以"腹痛待查"收入院。发病以来，患者精神欠佳，未睡眠，未进食，大小便未解。【既往史】有高血压病史多年，服药治疗。1年前在云梦县中医院行腹腔镜胆囊切除术，有胆总管结石病史；否认心脏病，心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

查体辅查

【查体】 T:37℃ ,P:100次/分,R:25次/分,BP:174/92/mmhg。发育正常，营养良好，平车推入病房，急性痛苦面容，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，以右上腹为重，无反跳痛，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。【辅助检查】 (2019-08-05)肾功能:肌酐 184.8 umol/L↑、β2微球蛋白 6.10 mg/L↑。 (2019-08-09)血常规:红细胞 3.15 10^12/L↓、血红蛋白 103 g/L↓、红细胞压积 31.1 %↓，(2019-08-09)凝血全套:D-二聚体 1.06 mg/L↑，(2019-08-09)肝功能:谷草转氨酶 72 U/L↑、谷草/谷丙 5.5 ↑、碱性磷酸酶 141 U/L↑，(2019-08-09)肾功能:尿素 8.49 mmol/L↑、肌酐 174.1 umol/L↑，(2019-08-09)电解质:钠 151.4 mmol/L↑、氯 113.2 mmol/L↑、总钙 2.03 mmol/L↓ (2019-08-13)血常规:红细胞 2.92 10^12/L↓、血红蛋白 95 g/L↓、血小板 112 10^9/L↓、红细胞压积 29.2 %↓，(2019-08-13)凝血全套:纤维蛋白原 1.85 g/L↓，(2019-08-13)肝功能:谷草转氨酶 123 U/L↑、谷草/谷丙 5.9 ↑。

诊断处理

【鉴别诊断】 1 ，与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。 2，与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹疼痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。 3，与肝内钙化灶鉴别：无合并相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树。【诊治经过】 1、完善相关检查（心电图、血生化等）。2、给予鸡骨草胶囊疏肝利胆，抗感染、对症处理。3、根据病情调整治疗计划。4，必要时手术治疗。完善相关检查，给予抗炎，抑酶，护胃，护肝，灌肠补液等治疗，患者拒绝手术治疗，拒绝转上级医院，给予非手术治疗，患者病情好转后自动出院。建议行手术治疗。