胆囊切除术-医联

主诉病史

患者，女性，58岁，体重55kg，初步诊断：心肺复苏术后，胆囊结石，急性化脓性胆囊炎。患者既往高血压病史十年，口服“尼群地平、丹参片”，BP维持在140/80mmHg。2年前体检B超发现胆囊结石，7d前无诱因出现阵发性右上腹痛伴恶心、呕吐，T　38.5℃，经抗炎治疗后无好转，当地医院行B超检查，当探头触压上腹部时出现“室颤”，静注肾上腺素、利多卡因等药物，心外按压，电除颤2次意识恢复，诉室颤转为短阵室速，给予胺碘酮；并转入我院心内科治疗。

查体辅查

会诊意见：存在胆心综合征，需在全麻下行剖腹胆囊切除术，考虑胆囊炎为急性期，建议冠脉CTA检查，结果证实冠脉未发现明显狭窄病变；为控制胆囊炎症和降低术中胆心反射发生率，在B超引导下行经皮肝胆囊穿刺置管引流术，引流3d后患者情况明显好转后手术治疗。入室后患者神志清楚，T　37.6℃，HR　82次/分，RR　21次/分，BP　140/90mmHg。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg，BP最高达210/90mmHg，给予依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚4mg/kg、利多卡因2mg/kg、尼卡地平30μg/kg，BP 降至160/80mmHg，气管内插管，术中BP平稳。

诊断处理

经右颈内静脉穿刺监测CVP并进行补液，右桡动脉穿刺监测有创血压，麻醉维持：静脉持续泵入丙泊酚4～5mg·kg-1·ｈ-1、瑞芬太尼0.1～0.15μg·kg-1·min-1、持续吸入七氟醚3%～5%；术中追加维库溴铵2mg维持肌松（总量8mg）1次、静脉持续泵入硝酸甘油0.3～0.5μg·kg-1·min-1，静脉补钾（门冬氨酸钾镁注射液）20ml后血钾4.23mmol/L、血镁未见异常。手术全程BP　120/70～160/80mmHg、HR　80～90次/分，牵拉胆囊前，胆囊三角区采用1%利多卡因8ml局部浸润阻滞，牵拉胆囊时BP下降20mmHg，HR无明显变化，CVP　6～8mmHg，术中输液总量1　000ml，尿量1　200ml，全程监测BＩＳ值在40～60和T　36～36.7℃，麻醉时间90min，手术时间65min。手术结束后呼吸恢复，深麻醉下拔除气管导管，静注氟马西尼0.5mg拮抗咪达唑仑。 PICA镇痛（芬太尼0.5mg＋地佐辛15mg），患者完全清醒无痛，麻醉苏醒期BP升高，静注尼卡地平30μg/kg后BP降至160/80mmHg。后频发房性心律失常、房颤，睡眠后减少，3d后转为偶发房性早搏，术后7d行腹部B超检查和触压上腹部时患者无任何不适症状，术后10d痊愈出院，1年随访未见异常。