咳嗽、咳痰5小时-医联

主诉病史

【一般资料】男性,93岁, 【主诉】咳嗽、咳痰5小时，呼吸困难1小时【现病史】 5小时前患者进食后出现恶心，呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后症状仍不缓解，随后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，1小时前出现呼吸困难，为进一步诊治，急来我院。【既往史】既往脑梗塞病史，遗留进食呛咳，长期卧床。半年前右侧下肢骨折，保守治疗。

查体辅查

【查体】 T:37.5℃,P:30次/分,R:113次/分,BP:159/76/mmhg。T37.5℃BP159/76mmmHg，营养不良，意识模糊，双眼眼疾，瞳孔无法查看，听诊两肺呼吸音粗，闻及大量湿性啰音。心率113次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块。全身低垂部位无水肿。【辅助检查】动脉血气分析：FIO2100.0;PH7.320;PaCO251.8mmHg;PaO250.5mmHg;钾3.9mmol/L;钠122mmol/L;标准碳酸氢盐24.3mmol/L;ABE0.3mmol/L。

诊断处理

【初步诊断】 1.吸入性肺炎、I型呼吸衰竭。2.脑梗塞。3.营养不良低蛋白血症、低钠血症。【鉴别诊断】急性左心衰，多有高血压病史，发作时咳嗽、咳粉红色泡沫痰，胸闷、气短，不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难，听诊两肺可闻及湿性啰音。强心、利尿、扩管治疗有效。【诊治经过】入院后给予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、气管插管、呼吸机辅助通气，积极液体复苏，应用“哌拉西林他唑巴坦”抗感染及平喘、祛痰等综合治疗。患者高龄，肺部感染重，反复出现喘息，呼吸频快，气管镜下：支气管粘膜破损、出血，不排除合并真菌感染可能，使用抗真菌治疗。顺利脱机、拔管，温湿化高流量吸氧机序贯治疗。