咳嗽、咳痰5天 -医联

主诉病史

患者男性，80岁，因“咳嗽、咳痰5天伴胸闷、气促1天”就诊。5天前出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、咯血、胸痛。1天前静息状态下咳痰后出现胸闷、气促，无心前区疼痛，行胸片检查提示“两肺感染，心影增大”，心电图提示ST-T波变化、低电压；血常规提示白细胞（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞（N）占80.0%，血红蛋白（HGB）80 g/L，血小板（PLT）为182×109/L。予“头孢替安、环丙沙星、二羟丙茶碱”治疗后症状无好转，胸闷、气促加剧，遂转院治疗。病程中患者进食差，感腹胀、乏力，近半月无大便，小便正常。体重无明显变化。

查体辅查

体温36.4℃，脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。神志清楚，半卧位，呼吸尚平稳，体型偏胖，双眼睑水肿，口唇无紫绀。双侧颈静脉轻度怒张，肝颈静脉反流征阳性，甲状腺未触及。两肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿性音及痰鸣音，心界向两侧扩大，心音遥远，低钝，心率62次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度凹陷性浮肿，双侧病理征阴性。辅助检查血常规检查示WBC 10.9×109/L，N占84.3%，红细胞（RBC） 2.9×109/L，HGB 101 g/L，红细胞平均容积（MCV）98.6 fl，PLT 158×109/L，血沉（ESR）67 mm/h。尿常规提示，尿蛋白阳性，余阴性。血气分析提示，pH 7.46、PCO2 31 mmHg、PO2 48 mmHg，血氧饱和度（SPO2）86%，碱剩余（BE）－1 mmol/L。肝功能在正常范围内，肾功能检查提示，初次查肌酐（Cr）139 μmol/L，半个月后复查Cr为90 μmol/L，尿素氮（BUN）正常；血脂轻度增高；心肌酶谱提示，肌酸激酶（CK） 423 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20 IU/L，多次电解质检查均提示低钠（122~124 mmol/L）、低氯（82~96 mmol/L），其他指标在正常范围内。多项肿瘤标志物检查提示癌抗原199（CA199）轻度增高，余指标均在正常范围内。抗结核抗体阴性，结核菌素试验（PPD）阴性

诊断处理

　慢性右心衰竭致心包积液支持点包括患者高龄，有高血压病史，以胸闷气急起病，查体有双下肺湿音和体循环淤血征象，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。但患者心率不快、LVEF正常，且该心包积液为大到中量，不支持此诊断。　　甲状腺功能减退本例患者为老年人，症状累及心血管、血液、消化等多系统，表现符合甲减的临床症状，甲减可合并心包积液。该患者高龄，有中到大量心包积液，但心率缓慢、眼睑及双下肢水肿，并伴有轻中度贫血，心包积液减少后仍感乏力、纳差，心包积液提示漏出液，应考虑该诊断。