反复咳嗽、咳痰5年-医联

主诉病史

患者女，75岁，因“反复咳嗽、咳痰5年，活动后气喘2年，加重40 d”于2014年2月8日入院。2年前行肺功能检查示：吸入支气管舒张剂后FEV/FVC 60. 55%，FEV占预计值% 47.90%，提示慢阻肺Ⅲ级，未正规治疗。40 d前受凉后咳嗽、活动后气喘加重，咳黄脓痰，外院行胸部CT检查示：两肺纹理增多，肺气肿，两肺多发片絮状密度增高影，血气分析示：pH值为7.35，PaCO2 62 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa），PaO2 58 mmHg，予抗感染、疏通气道及无创正压通气治疗半月余，气喘加重，夜间不能平卧，渐出现意识障碍谵妄，遂转我院。11年前患“甲状腺功能减退症”和“心包积液”，经甲状腺素替代治疗后缓解，后未复查甲状腺功能；睡眠打鼾10年，夜间呼吸暂停2年，未诊治；“高血压病”1年，最高血压154/96 mmHg，未治疗。

查体辅查

体温36.0℃，脉搏112次／min，呼吸20次／min，血压145/95 mmHg，脉搏血氧饱和度(Sp02) 69%。体重66 kg，身高152 cm，体重指数28. 57 kg/m2。体型肥胖，嗜睡状态，表情淡漠。贫血貌，眼睑和颜面浮肿，皮肤粗糙。球结膜充血水肿。口唇发绀，软腭增厚，舌体肥厚，咽腔狭窄，扁桃体无肿大。颈粗短，颈静脉怒张，甲状腺I度肿大，听诊未闻及血管杂音。桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，两肺听诊可闻及干、湿性哕音，语音共振普遍减弱。心前区无隆起，心尖搏动弥散，剑突下心脏搏动增强，心浊音界缩小，心率112次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，剑突下心音增强，P2>A2，可闻及心前区舒张期奔马律，无心包摩擦音。脉搏短绌。腹膨隆，肝脏增大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢对称性凹陷性水肿。

诊断处理

入院后立即针对慢阻肺急性加重、OSAHS（疑诊，但因病情危重先行治疗）和甲减进行抗感染、无创正压通气和甲状腺素替代等治疗以控制呼吸衰竭和心力衰竭。抬高床头并保持侧卧位，多导睡眠监测( PSE)下双水平正压(BiPAP)通气治疗（ST模式），呼吸机鼻罩吸氧3 L/min．压力逐渐上调至阻塞性睡眠呼吸暂停消失且患者能耐受水平( IPAP 13 -18 cmH20 ,EPAP 7 -9 cmH20,1 cmH20=0.098 kPa)，维持潮气容积500 -700 ml，Spo2 91% - 95%，1h后复查血气分析：pH值为7.29，PaC02 91 mmHg，Pa02 62 mmHg，4h后：pH值为7. 37，PaCO2 80 mmHg，PaO2 65 mmHg，给予静脉滴注“美洛西林舒巴坦2.5g，3次/d和莫西沙星0.4g，1次/d”抗感染，静脉滴注“甲泼尼龙第1天40 mg，第2、3天20 mg”抗炎，静脉滴注“多索茶碱0.3g，1次／d和氨溴索0. 12 g，2次/d”及雾化吸入“布地奈德2 mg，4次/d和特布他林25 mg，2次/d”，静脉推注“呋塞米20mg 1次／d”和口服“螺内酯20 mg 2次/d”尿，皮下注射“低分子肝素钙4 100 IU 1次/d”抗凝等治疗。入院后第2天，患者意识转清，精神明显好转，复查血气分析：pH值为7.51，PaCO2 43 mmHg，Pa02 72 mmHg。请内分泌科会诊后给予“左甲状腺素钠片（优甲乐）75IJ-g 1次/d”口服。治疗7d后，精神、饮食恢复正常．咳嗽、咳痰、气喘及下肢水肿明显减轻，病情稳定，停用美洛西林舒巴坦和莫西沙星。行PSG监测示：呼吸暂停低通气指数( AHI) 42. 90次/h，氧减指数(ODI)38次／h，觉醒指数( RI) 39. 69次／h，最低脉搏氧饱和度(L-Sp02)76. 00%，Sp02小于90%总时间百分比(TST)100；睡眠效率85.20%，I期睡眠15. 31%，Ⅱ期睡眠64. 13%，Ⅲ期睡眠4. 53%．REM 8.37%，提示重度OSAHS并重度低氧血症，睡眠结构紊乱。第8天再次压力滴定示：IPAP16. 50 cmH2O．EPAP 7 cmH20。 12 d后咳嗽、咳痰及双下肢水肿消失，轻度活动无气喘，神智正常，体重下降5 kg，复查血气分析：pH值为7.45，PaCO2 39 mmHg，Pa02 71 mmHg，肝功能、肾功能正常，BNP降至846. 50 pg/ml，胸部CT示：两肺片絮状影较前明显吸收，第13天出院。叮嘱患者维持家庭BiPAP治疗、口服优甲乐50 μg2次/d及吸人噻托溴铵18 μg 1次/d，定期复查甲状腺功能并调整优甲乐剂量，4个月后门诊复查甲状腺功能正常，PSG监测：AHI 18次/h，ODI 14次/h，RI 15次/h，L-Sp0285. 00%，TSTSp02 90% 40%；睡眠效率88. 20%，I期睡眠4. 97%．Ⅱ期睡眠49. 55%，Ⅲ期睡眠23. 03%，REM18. 45%，提示中度OSAHS，各指标均较前好转。体重减轻8 kg，无嗜睡、乏力，咳嗽、咳痰、气喘减轻，可耐受平地快走，生活自理。目前仍在随访中。