【一般资料】 女性,68岁 【主诉】 呕吐、腹泻2天,被人发现意识不清3小时。 【现病史】 患者近2天无明显诱因出现恶心、呕吐、腹泻,经对症治疗(具体不详)后略有改善。昨晚大约22时左右入睡,入院前3小时被邻居发现未起床,呼之不应,遂破门而入,呼叫后意识逐渐转清,自述头晕,视物模糊,全身无力,遂急诊入院。自述睡前乏力。夜间未起来小便。 【既往史】 有高血压3级病史10年,平时口服卡托普利25mgbid,有2型糖尿病病史7年,平时口服二甲双胍0.5tid,格列吡嗪片10mgtid,空腹血糖控制在8mmol/L左右。
【查体】 T:36.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。神清,淡漠,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,可正确言语交流。精神不振,淡漠,头晕,视物模糊,余颅神经(-),四肢肌力4级,双侧巴彬斯基征阴性。 【辅助检查】 随机血糖2.6mmol/L.头颅CT:双侧侧脑室旁可见多个大小不等的斑片状低密度影,边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均未见増宽或狭窄影。小脑半球未见明显异常征象。中线结构居中。其余未见明显异常。2019-07-08,电解质:*氯104.8mmol/L,离子钙1.19mmol/L,标准钙1.17mmol/L,总钙2.34mmol/L,PH值7.42,*钾3.04mmol/L,*钠138.4mmol/L;
【诊断依据】 1、病史:有高血压3级病史10年,平时口服卡托普利25mgbid,有2型糖尿病病史7年,平时口服二甲双胍0.5tid,格列吡嗪片10mgtid,空腹血糖控制在8mmol/L左右。2、症状:呕吐、腹泻2天,被人发现意识不清3小时。3、体征:神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,头晕,视物模糊,余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。4、辅助检查:随机血糖2.6mmol/L.头颅CT:双侧侧脑室旁可见多个大小不等的斑片状低密度影,边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均未见増宽或狭窄影。小脑半球未见明显异常征象。中线结构居中。其余未见明显异常。2019-07-08,电解质:*氯104.8mmol/L,离子钙1.19mmol/L,标准钙1.17mmol/L,总钙2.34mmol/L,PH值7.42,*钾3.04mmol/L,*钠138.4mmol/L; 【鉴别诊断】 1、蛛网膜下腔出血:突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症,伴或不伴意识障碍,无局灶性神经系统体征,CT和脑脊液检查有助诊断。2、梅尼埃病:发作性眩晕、恶心、呕吐,每次发作时间超过24h,伴耳鸣、耳阻塞感,无神经系统定位体征。3、心脏疾病:可因阵发性全脑供血不足出现头昏,晕倒、意识丧失,但常无神经系统局灶性症状和体征,动态心电图,超声心动图常有异常。4、颅内占位:如脑肿瘤、脑脓肿等,可呈卒中样发病,出现局灶性神经系统阳性体征,CT或MRI有助诊断。5、脑出血:多为60岁以下,动态起病,病情进展快,伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,发病时血压明显升高,出血量小时可与脑梗死相似,头颅CT发现出血灶有助诊断。6、急性一氧化碳中毒有一氧化碳接触史,有淡漠,头痛头晕,严重的昏迷,大小便失禁,碳氧血红蛋白测定可明确。本来患者无一氧化碳接触史,可排除。 【诊治经过】 患者入院后随机血糖检查提示血糖2.6mmol/L.,急给予10%葡萄糖250ml静滴,同时嘱患者喝糖水,约10分钟后患者自觉乏力、视物模糊明显改善。静脉抽血化验提示血糖1.86mmol/L.。血糖明显低于正常。给予监测血糖,暂停口服糖尿病药物观察。