上腔静脉综合征麻醉抢救及管理-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，70岁，167cm，64kg。【主诉】因“反复头晕、耳鸣14年，加重伴心慌、呼吸困难半月”入院。

查体辅查

【辅助检查】拟在全身麻醉下行“颈部肿物切除活检术”。术前颈胸部CT示：左颈根部、胸廓入口处占位，双下颌、腋窝、颈部多发结节（颈部结节位于气管的侧后方），考虑淋巴瘤；上腔静脉、双侧肺动脉干受压狭窄；广泛皮下水肿，考虑上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome，SVCS）；双侧少量胸腔积液；气管不受压。心脏彩超示：左室舒张功能降低，少量心包积液，EF68%。肺功能：第1秒用力呼气量（FEVO/用力肺活量（FVC）67%，FEV172%^轻度混合型通气功能障碍，重度肺气肿。动脉血气分析：FiO221%，pH7.467，PaO287.3mmHg，PaCO229.1mmHg，SpO294.2mmHg，BE-1.6mmol/L。ECG示：阵发性房颤。余检查无特殊。查体：神清合作，半坐位呼吸；头颈、上肢、胸部水肿，颈胸部静脉明显扩张；双肺呼吸音粗、心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。张口度3指，MallampatiII级，甲颏间距约6.0cm。

诊断处理

【治疗】首次麻醉过程：患者入室呈半坐位，BP152/80mmHg，HR112次/分，鼻导管吸氧时SpO291%~94%（FiO233%）脱氧时SpO285%~89%。因活检位置的淋巴结靠近胸廓入口、颈部解剖变异及患者无法配合达到手术体位，故拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管全麻。诱导时患者平卧位，左下肢静脉穿刺输液，缓慢静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，患者出现面罩通气困难，SpO294%迅速降至65%左右。遂给予罗库溴铵10mg，通气未见改善。迅速插入喉罩（4*），喉罩通气时气道压高，Vt波动在90~120ml，氧合稍有改善，但无法维持SpO2在85%以上。立即行纤支镜检查，可见声门上组织水肿，咽腔严重狭窄，气管塌陷。此时BP190~220/100~120mmHg，HR140~160次/分。立即静脉注射新斯的明1mg、纳洛酮0.4mg行催醒处理；分次静脉注射美托洛尔5mg减慢HR，尼卡地平2mg及乌拉地尔10mg降低血压，HR、BP无明显变化；同时静脉注射地塞米松10mg、氢化可的松100mg行激素冲击治疗。待患者自主呼吸恢复、神志清楚、脱氧SpO285%~87%时拔出喉罩。改半坐位，面罩吸氧，SpO2维持在90%左右。再行纤维支气管镜检查，发现声门上组织水肿，气管未见受压。此时，患者口吐大量白色泡沬痰，听诊双肺布满湿啰音，考虑肺水肿的可能，遂静脉注射呋塞米10mg利尿，同时转入ICU进一步观察治疗。入ICU后经多科讨论，高度怀疑恶性淋巴瘤，遂给予激素冲击、利尿及抗感染治疗。患者经激素冲击治疗2周后，面颈部水肿消失，无明显呼吸困难，脱氧SpO292%~96%，能下床活动，爬梯试验3楼。再次行胸部CT检查示：左侧颈根部-纵膈内病灶较前明显增大，占位效应明显增大，侧支循环增多，双侧胸腔积液增多。直接喉镜检查示：喉镜显露分级II级。余检查无特殊。拟再次在全麻下行“颈部肿物切除活检术”二次麻醉过程：患者入室BP144/80mmHg，HR110次/分，脱氧SpO294%，面罩吸氧SpO299%。诱导时采用头高脚低位25°~30°左下肢静脉穿刺输液。插管前静脉注射咪达唑仑1mg、氢化可的松100mg和氨茶碱0.25g。经利多卡因喷雾剂咽喉部充分表麻及2%利多卡因环甲膜穿刺气管内表麻后，采用纤支镜清醒气管插管（钢丝加强管7.5*）。插管成功后，静脉注射舒芬太尼2μg/kg、丙泊酚15mg/kg和尼卡地平0.2mg。麻醉维持采用吸入1%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼4~6μg•kg-1•h-1、丙泊酚3mg·kg-1·h-1。术中保留患者自主呼吸，维持BP130~150/80~100mmHg、HR80~90次/分。手术历时50min，补液500ml。术毕改半坐位，待患者完全清醒后拔出气管导管，术毕安返病房。术中活检结果示：弥漫性大B细胞淋巴瘤，遂转入血液内科接受后续治疗。