上腔静脉综合征麻醉抢救-医联

主诉病史

患者，男，70岁，167 cm，64kg。因“反复头晕、耳鸣14年，加重伴心慌、呼吸困难半月”入院。

查体辅查

术前诊断：1）颈部肿物：性质待诊；2）多处淋巴结肿大：淋巴瘤？3）高血压3级（极高危）、高血压心脏病、慢性心功能不全；4）位置性眩晕；5）脑动脉硬化、脑血管供血不足；6）双鼻窦囊肿。拟在全身麻醉下行“颈部肿物切除活检术”。术前颈胸部CT示：左颈根部、胸廓入口处占位，双下颌、腋窝、颈部多发结节（颈部结节位于气管的侧后方），考虑淋巴瘤；上腔静脉、双侧肺动脉干受压狭窄；广泛皮下水肿，考虑上腔静脉综合征（superior venacava syndrome，SVCS）；双侧少量胸腔积液；气管不受压。心脏彩超示：左室舒张功能降低，少量心包积液，EF68%。肺功能：第1秒用力呼气量（FEVO/用力肺活量（FVC）67%，FEV1 72%^轻度混合型通气功能障碍，重度肺气肿。动脉血气分析：FiO2 21%，pH7.467，PaO2 87.3mmHg，PaCO2 29.1mmHg，SpO2 94.2mmHg，BE-1.6mmol/L。ECG示：阵发性房颤。余检查无特殊。查体：神清合作，半坐位呼吸；头颈、上肢、胸部水肿，颈胸部静脉明显扩张；双肺呼吸音粗、心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。张口度3指，Mallampati II级，甲颏间距约6.0 cm。首次麻醉过程：患者入室呈半坐位，BP152/80mmHg，HR112次/分，鼻导管吸氧时SpO2 91%~94%（FiO2 33%）脱氧时SpO2 85%~89%。因活检位置的淋巴结靠近胸廓入口、颈部解剖变异及患者无法配合达到手术体位，故拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管全麻。诱导时患者平卧位，左下肢静脉穿刺输液，缓慢静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，患者出现面罩通气困难，SpO294%迅速降至65%左右。遂给予罗库溴铵10mg，通气未见改善。迅速插入喉罩（4*），喉罩通气时气道压高，Vt波动在90~120ml，氧合稍有改善，但无法维持SpO2在85%以上。立即行纤支镜检查，可见声门上组织水肿，咽腔严重狭窄，气管塌陷。此时BP190~220/100~120mmHg，HR140~160次/分。立即静脉注射新斯的明1mg、纳洛酮0.4mg行催醒处理；分次静脉注射美托洛尔5mg减慢HR，尼卡地平2mg及乌拉地尔10mg降低血压，HR、BP无明显变化；同时静脉注射地塞米松10mg、氢化可的松100mg行激素冲击治疗。

诊断处理

待患者自主呼吸恢复、神志清楚、脱氧SpO2 85%~87%时拔出喉罩。改半坐位，面罩吸氧，SpO2维持在90%左右。再行纤维支气管镜检查，发现声门上组织水肿，气管未见受压。此时，患者口吐大量白色泡沬痰，听诊双肺布满湿啰音，考虑肺水肿的可能，遂静脉注射呋塞米10mg利尿，同时转入ICU进一步观察治疗。入ICU后经多科讨论，高度怀疑恶性淋巴瘤，遂给予激素冲击、利尿及抗感染治疗。患者经激素冲击治疗2周后，面颈部水肿消失，无明显呼吸困难，脱氧SpO2 92%~96%，能下床活动，爬梯试验3楼。再次行胸部CT检查示：左侧颈根部-纵膈内病灶较前明显增大，占位效应明显增大，侧支循环增多，双侧胸腔积液增多。直接喉镜检查示：喉镜显露分级II级。余检查无特殊。拟再次在全麻下行“颈部肿物切除活检术” 二次麻醉过程：患者入室BP144/80mmHg，HR110次/分，脱氧SpO294%，面罩吸氧SpO2 99%。诱导时采用头高脚低位25°~30°左下肢静脉穿刺输液。插管前静脉注射咪达唑仑1mg、氢化可的松100mg和氨茶碱0.25g。经利多卡因喷雾剂咽喉部充分表麻及2%利多卡因环甲膜穿刺气管内表麻后，采用纤支镜清醒气管插管（钢丝加强管7.5*）。插管成功后，静脉注射舒芬太尼2μg/kg、丙泊酚15mg/kg和尼卡地平0.2mg。麻醉维持采用吸入1%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼4~6μg•kg-1•h-1、丙泊酚3mg•kg-1•h-1。术中保留患者自主呼吸，维持BP130~150/80~100mmHg、HR80~90次/分。手术历时50min，补液500ml。术毕改半坐位，待患者完全清醒后拔出气管导管，术毕安返病房。术中活检结果示：弥漫性大B细胞淋巴瘤，遂转入血液内科接受后续治疗。

随访讨论

SVCS是一组由于上腔静脉回流到右心房的血流受阻，引发其回流区域的组织静脉压增高导致的症候群。患者往往出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀，需要紧急处理。检查可见面颈、上肢和胸部淤血水肿，进而发展为缺氧和脑静脉压力增高（头痛、嗜睡、头昏和昏迷等）。亦可发生霍纳综合征、喉返神经麻痹、胸腔积液及气管食管受压等。SVCS的病因最常见的原因是恶性肿瘤（85%），主要是支气管癌（68%）和恶性淋巴瘤（6%）。本例患者属于非霍奇金淋巴瘤导致的SVCS。大部分SVCS患者需要在局麻下行组织活检，以确定诊断和制定治疗方案。若无法在局麻下进行，则需在确定气道风险和血管受累情况后谨慎实施全麻。全麻诱导可加重SVCS的症状，因此SVCS患者全麻死亡率高。若评估全麻存在较高风险，则应在麻醉前行放化疗或血管内支架植入术，以减轻静脉梗阻的程度、症状及全身麻醉的风险。若出现气道梗阻，可将患者摆放为左侧卧位或俯卧位；旦该类患者一旦在麻醉中发生气道梗阻，往往进展凶险，甚至来不及更换体位就已经发生呼吸心跳骤停。若患者行肿瘤切除手术，则麻醉诱导前应建立体外腋-股静脉转流以缓解SVCS的梗阻症状，术前梗阻严重者需在体外循环辅助下完成手术。对于SVCS患者应选择下肢静脉穿刺输液，避免在上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液，以免增加上腔静脉内的静脉压力，加重头面及上肢水肿。困难气道是指5年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气时或/和气管插管时遇到困难。本例患者存在面罩通气困难和插管困难，属于急诊困难气道。其出现困难气道的原因可能有：1）上腔静脉回流受阻，导致气道周围组织水肿；2）双侧肺动脉干受压狭窄，肺内血流减少，通气/血流比值失调；3）麻醉后气管塌陷；4）淋巴回流受阻。对预计插管困难者，应在清醒或镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管；对于SVCS患者则首选清醒、坐位/头高脚低位及充分局麻下行纤支镜引导下气管插管（钢丝加强管）。本例患者首次麻醉时拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管，在给予阿片类药物后出现了呼吸抑制、通气困难、SpO2急性进行性下降，当时误判为胸壁强直而大胆地给予了肌松药是非常冒险的。当患者出现急诊困难气道时，及时地采取了催醒处理，是本次麻醉抢救成功的关键。本例患者因咽喉腔水肿、狭窄、解剖异常及气管受压（气道阻力增高），致使喉罩通气时严重漏气，在抢救时应考虑使用小一号的喉罩。气管阻塞是SVCS患者全麻诱导时最常见的并发症，全麻诱导时一旦气管塌陷，往往是致命性的。本例患者首次麻醉时气管塌陷的原因考虑：1）全麻时支气管平滑肌松弛，大气道更易受压；2）肌松药使气道扩张能力及跨胸膜压消失，增加了胸腔内气管受压；3）仰卧位时颈部水肿组织因重力作用直接压迫气道；4）因颈部淋巴瘤及水肿的长期压迫，不排除气管软化的可能。许多SVCS患者在肿物切除术后，因上腔静脉梗阻缓解，静脉回流增加，可导致肺水肿。而本例患者并未解除上腔静脉梗阻，却在首次麻醉中出现了肺水肿，其最可能是发生了“负压性肺水肿”患者在给予催醒和肌松拮抗处理后，自主呼吸恢复，而此时气道梗阻尚未解除，患者持续用力吸气以对抗呼吸道梗阻，导致了过高的胸腔内负压，使回到右心和肺循环的血流量增加。同时，患者缺氧、CO2潴留后引起的体循环血压增高，左心室后负荷增加，进一步导致肺循环负荷量加重。