社区获得性肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,51岁【主诉】咳嗽咳痰1月【现病史】患者1月前在受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为白色，难以咳出，偶感胸闷，无夜间盗汗、乏力，无头痛、头晕，当地镇医院胸部CT示:右肺炎,输液治疗(头孢类）12天，咳嗽咳痰未见明显好转，复查胸部CT与老片比较,病灶未见明显吸收。门诊拟“肺炎”收住我科。病程中患者无咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无恶心呕吐，饮食差、睡眠尚可，大小便正常，近期无体重下降。【既往史】一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:125/85/mmhg。神清，精神一般，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤不对称，右肺呼吸音粗，右肺可闻及明显湿性啰音，左肺听诊未见异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

【诊治经过】结合患者临床症状、体征及辅检，诊断为社区获得性肺炎，给予注射头孢噻肟钠舒巴坦钠,改善支气管炎、哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染，患者症状好转，患者社区获得性肺炎诊断明确，给予抗感染化痰等对症治疗后，现病情明显好转，疗程已足，请示上级医师后，予以出院。继续口服莫西沙星一周，嘱1月后复查胸部CT。