间质性肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,51岁【主诉】渐进性胸闷1年余，加重伴咳嗽咳痰5天【现病史】患者1年前无明显诱因下出现胸闷气喘，在当地医院就诊后症状未见减轻，到我院行胸部CT提示为间质性肺炎，对症处理后症状减轻，但反复发作逐渐加重，多次到上海某医院就诊，予以完善相关检查后仍未明确病因，考虑为特发性间质性纤维化，予以抗感染、止咳化痰及中药治疗，症状减轻，之后反复发作，近半年服用醋酸泼尼松40mg三月余，现服用醋酸泼尼松30mg口服。5天前患者因受凉后再次出现咳嗽咳痰及气喘胸闷症状，今为求进一步诊治来我院，拟“间质性肺病伴感染”收住我科，病程中患者神志清楚，精神欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无盗汗，无吞咽困难，无咯血及痰中带血，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大小便正常，饮食睡眠尚可，近期体重未监测。【既往史】一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:106次/分,R:18次/分,BP:112/82/mmhg。神清，精神欠佳，步入病房，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，双肺底闻及吸气末期Velcro啰音；心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。【辅助检查】 2018.07.26北京协和医院胸部CT提示：双肺间质纤维化，右肺尖较前加重，余基本同前，纵隔多发增大的淋巴结，基本同前，双侧胸膜增厚。

诊断处理

入院后给予抗感染、平喘、化痰等对症治疗，给予注射头孢噻肟钠舒巴坦钠,改善支气管炎、乙酰半胱氨酸+布地奈德雾化吸入，给予醋酸泼尼松30mg口服后，患者症状较前稍好转。