间质性肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,60岁,农民【主诉】（代）咳嗽、咳痰伴闷喘不适1周余【现病史】患者于1周余前无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰伴闷喘不适。咳嗽未间断性，不剧烈，痰为白粘痰，量不多。胸闷喘息多于活动后加重，休息后症状稍有减轻。患者及家属起初未予重视，后患者症状未见明显减轻，就诊于亳州市华佗中医院，胸部CT(2018.10.25)双肺肺纹理增多、紊乱，两肺可见多发散在斑片状、点片状密度增高影及间质性改变。现患者及家属为求进一步诊治就诊于我院，门诊拟“间质性肺炎”收入我科。病程过程中，患者无明显恶心、呕吐，无腹痛腹泻，体温未监测。饮食欠佳，大小便正常。近期体重未监测。【既往史】健康状况：较差，患者失聪、失语。既往走失8年余。疾病史：否认高血压病病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病。传染病史：否认曾患肝炎、肺结核等传染性疾病史。手术外伤史：有手术及外伤病史（具体不详）。输血史：否认输血史。药物过敏史：否认药物食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:99次/分,R:20次/分,BP:205/144/mmhg。神志清楚，精神欠佳，营养一般，耳聋、失语，口唇无明显发绀，扶入病房，自动体位，言语清晰，查体合作。两侧瞳孔对称，等大等圆，左瞳孔直径3mm，右瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉充血，双侧甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，双侧呼吸运动对称、语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及少许干湿啰音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心音低顿，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠型。腹部柔软、紧张度适中，无压痛、无反跳痛，无肿块。脊柱生理弯曲存在，无压痛；四肢活动自如，双下肢无水肿，双下肢陈旧性手术疤痕，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】胸部CT(2018.10.25亳州市华佗中医院)双肺肺纹理增多、紊乱，两肺可见多发散在斑片状、点片状密度增高影及间质性改变。2018-10-25血气分析：氧分压76.40mmHg↓，氯116.00mmol/L↑，钙1.02mmol/L↓。血常规：嗜酸性粒细胞计数0.07*10^9/L↓，嗜碱性粒细胞计数0.08*10^9/L↑，中性粒细胞百分比49.40%↓，淋巴细胞百分比41.20%↑，嗜碱性粒细胞比值1.20%↑，平均血红蛋白含量33.5pg↑，血小板压积0.35%↑，尿素8.54mmol/L↑，二氧化碳20.1mmol/L↓，乳酸脱氢酶670U/L↑，溶血指数31↑2018-10-31胸部CT平扫：两肺间质性肺炎，心影轻度增大，部分冠脉钙化，胸膜局部增厚，请结合临床及实验室检查。心脏彩超提示“EF53%，左室舒张功能减低，二、三尖瓣少量返流，室间隔中间段心肌收缩增厚率减低”。腹部彩超提示“肝右叶高回声--血管瘤可能，胆囊壁毛糙”。心电图提示“窦性心律，左室高电压、ST-T改变”

诊断处理

【鉴别诊断】 1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史，可排除该疾病。2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史，暂不考虑该疾病。3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。根据患者病史，可排除该疾病。【诊治经过】患者入院后经抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、化痰（溴已辛）、平喘（二羟丙茶碱）等治疗有效，醋酸泼尼松20mg口服，每天一次，后患者症状好转。