左侧半身不遂-医联

主诉病史

女性,71岁,农民左侧半身不遂、言语患者缘于入院前1个月余在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体瘫痪，言语含混不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。到秦皇岛市第一医院检查头颅CT提示：右侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。诊断为“急性脑梗死、高血压病3级（极高危）”，给予“丁苯酞注射液、奥扎给雷纳”等药物输液治疗。病情稳定后出院。目前仍左侧肢体瘫痪，言语謇涩，为行康复治疗入我科。謇涩1个月余。

查体辅查

T:36.5℃,P:90次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，言语含混不清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢II期。左上肢肌张力增高，Ashworth分级II级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

诊断处理

入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，监测血压。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，替米沙坦片口服以降压，大活络胶囊口服以活血通络，阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块。康复治疗予中频治疗、激光治疗以促进神经肌肉功能恢复，减重支持系统等改善患者下肢负重能力，运动疗法促进运动功能恢复，超声波治疗联合治疗以改善脑血流，言语训练改善言语功能。

随访讨论

本例患者是由于脑梗死引起的左侧肢体偏瘫，言语謇涩，血压偏高，可以通过头颅CT检查以明确诊断，并排除脑出血可能。患者血压偏高，是中老年人心脑血管疾病的主要危险因素，要引起足够重视，控制好血压，消除致病危险因素。病情稳定后早期康复治疗，提高左侧肢体肌力，可以通过针灸治疗、中药治疗等方法，疏通经络，改善言语功能，提高生活自理能力，降低致残率。一般在发病后3个月内为恢复最佳时期，6个月以后往往遗留后遗症，很难彻底恢复。患者在躺卧时，需要保持良肢位，有利于以后形成良好的行走姿势。