右侧半身不遂-医联

主诉病史

【一般资料】男性,65岁【主诉】右侧半身不遂、言语謇涩3个月余，加重1天。【现病史】患者缘于3个月余前在安静状态下无诱因出现右侧肢体瘫痪，不能持物及独立行走，言语欠流利，无头痛头晕，无恶心呕吐，无跌倒发作。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，具体治疗方案不详，病情无减轻。随即到北京、天津等地医院住院治疗及做康复治疗。仍右侧肢体活动不利，言语蹇涩。为进一步康复治疗，今入我院治疗。【既往史】有“糖尿病”病史3年，血糖最高达20.1mmol/L，间断口服“伏格列波糖、格列喹酮、二甲双胍”，胰岛素泵泵入“门冬胰岛素”治疗，血糖控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、冠心病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:82次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神清，反应迟钝，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手I期，右下肢III期。肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。【辅助检查】心电图：窦性心律，82次/分，电轴左偏。头颅CT:右侧放射冠区腔隙灶，右侧基底节区脑软化灶，脑萎缩。

诊断处理

【鉴别诊断】 ①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。【诊治经过】康复科护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板凝集，大活络胶囊口服以活血通络。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物反馈、激光治疗、中频治疗促进神经肌肉功能恢复，运动疗法以促进运动功能恢复，中医熏药治疗以活血通络。