左侧半身不遂患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,70岁, 【主诉】左侧半身不遂半个月。【现病史】患者缘于半月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能独立行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，于我院急诊科诊断为“急性脑梗死”，并予以“依达拉奉、丁苯酞、血栓通、肌氨肽苷”等药物对症治疗后症状减轻出院。患者目前生命体征平稳，左侧肢体活动不利，言语謇涩，饮水呛咳，为系统康复治疗入住我科。【既往史】有“高血压”病史10年，血压最高220/120mmHg，坚持口服“替米沙坦片”降压。否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:66次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡3级，立位平衡2级，肌张力尚可，左侧深浅感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。指鼻试验欠稳准，闭目难立征阳性；可独立翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。【辅助检查】头颅CT：右侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，左侧枕叶软化灶，脑萎缩。心电图示：窦性心律，66次/分。

诊断处理

【鉴别诊断】（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板聚集，替米沙坦片口服以降压，肌氨肽苷静点改善肌力，丁苯酞静点静点以改善微循环，血栓通静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后，中医熏药治疗改善患肢血液循环。