左侧半身不遂患者-医联

主诉病史

【一般资料】女性,74岁【主诉】突发左侧半身不遂4个月余。【现病史】患者缘于4个月余前无明确诱因突发左侧半身不遂，不能持物及独立行走，言语欠流利，偶有头痛，无头晕及视物旋转，无恶心呕吐。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示：右侧基底节区-右侧脑室旁血肿，蛛网膜下腔出血，左侧脑室旁多发腔隙灶。出血量约60毫升。予“颅内血肿清除术”治疗，病情稳定后出院。目前仍正左侧半身不遂，为行康复治疗，今入我院治疗。【既往史】有“高血压”病史3年，血压最高达180/100mmHg，未系统治疗，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:82次/分,R:17次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期，腕背伸欠充分，左下肢II期，踝背屈欠充分，肌张力尚可，坐位平衡2级，立位不能，左侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。【辅助检查】头颅CT：1.右侧基底节区及放射冠区软化灶，2.右侧丘脑、左侧放射冠区腔隙灶，3.脑萎缩。心电图：窦性心律，82次/分。

诊断处理

【鉴别诊断】蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予物理治疗及作业治疗提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物反馈促进神经肌肉功能恢复，中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，起立床训练平衡功能，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。中药颗粒剂予平肝潜阳药物治疗。